Ηλεκτροακουομετρία

Η ηλεκτροακουομετρία είναι μια άλλη μέθοδος εκτίμησης των προβλημάτων ακοής, η οποία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί η τονική ακουομετρία, λόγω έλλειψης συνεργασίας του εξεταζόμενου ή λόγω του νεαρού της ηλικίας του. Η εκτίμηση της ακοής γίνεται με την εξέταση των ηλεκτρικών δυναμικών του περιφερειακού και του κεντρικού οργάνου της ακοής που δημιουργούνται σε απόκριση ηχητικών ερεθισμάτων. Τα είδη της ηλεκτροακουομετρίας είναι τρία, η ηλεκτροκοχλιογραφία, τα ακουστικά προκλητά δυναμικά του στελέχους και τα φλοιικά ακουστικά ηλεκτρικά δυναμικά. Η πιο εφαρμοσμένη μέθοδος είναι τα ακουστικά προκλητά δυναμικά του στελέχους.

Τα ακουστικά προκλητά δυναμικά είναι ηλεκτρονική αντικειμενική μέθοδος εξέτασης της ακοής, που καταγράφει τα ηλεκτρικά δυναμικά στα οποία μετατρέπονται τα ηχητικά κύματα στο ακουστικό νεύρο και τον εγκέφαλο. Είναι η μέθοδος πρώτης επιλογής για διάγνωση της παιδικής βαρηκοΐας από τη γέννηση έως και τα 3 χρόνια της ζωής.

Με τη μέθοδο αυτή καταγράφουμε με ηλεκτρόδια που τοποθετούνται στο κεφάλι, τις απαντήσεις του ακουστικού νευρικού συστήματος σε διάφορες εντάσεις ήχου. Στο τέλος της εξέτασης γνωρίζουμε αν η ακοή του παιδιού είναι φυσιολογική ή αν υπάρχει βαρηκοΐα. Η εφαρμογή τους σε νεογνά και βρέφη ηλικίας μικρότερης των έξι μηνών θεωρείται πολύ αξιόπιστη και η εξέταση μπορεί να γίνει ακόμη και όταν το παιδί κοιμάται ή είναι σε ήπια καταστολή ή νάρκωση (για παιδιά που δε συνεργάζονται). Το παιδί πρέπει να κοιμάται. Αν είναι ξύπνιο, τότε οι κινήσεις του σώματος του, του στόματος και των βλεφάρων παράγουν παράσιτα τα οποία αλλοιώνουν το σήμα που θέλουμε να καταγράψουμε. Πολύ σπάνια μπορούμε να καταγράψουμε τα ακουστικά προκλητά δυναμικά σε παιδί που είναι ξύπνιο.

Είναι μια μέθοδος εκτίμησης των προβλημάτων ακοής, η οποία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί η τονική ακουομετρία, λόγω έλλειψης συνεργασίας του εξεταζόμενου ή λόγω του νεαρού της ηλικίας του. Η εκτίμηση της ακοής γίνεται με την εξέταση των ηλεκτρικών δυναμικών του περιφερειακού και του κεντρικού οργάνου της ακοής που δημιουργούνται σε απόκριση ηχητικών ερεθισμάτων.

Στα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους(ABR) χορηγούνται, ακουστικά ερεθίσματα με τη μορφή κλίκ (clicks=μια σειρά από διακοπτόμενους ήχους), τα οποία προκαλούν νευροηλεκτρική δραστηριότητα(ηλεκτρικά δυναμικά) της κεντρικής ακουστικής οδού(ακουστικό νεύρο και εγκέφαλος) για 12,5 msec μετά από την εκπομπή τους, η οποία και καταγράφεται με ηλεκτρόδια, που τοποθετούνται στο κεφάλι του εξεταζόμενου.

Οι πρώτες πέντε κορυφές(κύματα Ι εως V)που καταγράφονται με την μορφή γραφικής παράστασης από ένα κομπιούτερ, αξιολογούνται ως προς το μέγεθος και το χρόνο που μεσολάβησε από τη χορήγηση του ακουστικού ερεθίσματος έως την εμφάνισή τους(καθυστέρηση ή λανθάνων χρόνος).

Τα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους αποτελούν σήμερα την πιο αξιόπιστη μέθοδο αντικειμενικής εκτίμησης της ακουστικής λειτουργίας, που χρησιμοποιείται

• 1)στην ανιχνευτική εξέταση της ακοής των νεογνών,

• 2)στη διάγνωση και στη διαφορική διάγνωση της βαρηκοΐας (ακουστικό νευρίνωμα).

Η μέθοδος χρησιμοποιείται επίσης στη διεγχειρητική παρακολούθηση της ακουστικής λειτουργίας (monitoring) σε επεμβάσεις(π.χ. ακουστικό νευρίνωμα, όγκοι γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας) και σε ασθενείς που βρίσκονται σε κωματώδη κατάσταση.

Η διαγνωστική αξία της μεθόδου, οφείλεται στη μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα που διαθέτει για την αντικειμενική εκτίμηση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας του ακουστικού συστήματος.

Η κυματομορφή ABR, αποτελείται από τα βασικά κύματα Ι–III–V. Το αποτέλεσμα της εξέτασης αξιολογείται από την παρουσία ή μη της κυματομορφής, από τη μορφολογία των κυμάτων, από το εύρος (amplitude), τον λανθάνοντα χρόνο (wave latency) και τους διακυματικούς χρόνους (interwave latency).

ΑΚΟΥΣΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ (ΑΠΔΣ) ή (ABR)

• Είναι πολύ μικρά δυναμικά εύρους περί ένα μν.

• Μπορούν να εγγραφούν μακριά από τον τόπο παραγωγής.

• Καταγράφονται κύρια (5) πέντε κύματα ή (7) επτά.

• Το 1ο κύμα Ι παρουσιάζεται 1.5-2 ms μετά την πρόκληση. Προέρχεται από τον κοχλία. Πολύ καθαρό στα παιδιά λιγότερο στους μεγάλους.

• Το 2ο κύμα ΙΙ έχει λανθάνοντα χρόνο (ΛΧ) 3 ms και προέρχεται από την περιοχή των κοχλιακών πυρήνων.

• Το κύμα ΙΙΙ λανθ. Χρόνου 4 ms προέρχεται από το σύμπλεγμα ελαίας.

• Κύμα ΙV λανθ. Χρόνου 5 ms από τον έσω λημνίσκο.

• Κύμα V λανθ. χρόνου 6 ms από τα διδύμια.

• Κύμα VΙ λανθ. χρόνου 7-8 ms προέλευση δεν έχει προσδιοριστεί.

• Κύμα VΙΙ λανθ. χρόνου 9 ms προέλευση άγνωστη.

• Τα κύματα ΙΙ και ΙV πολλές φορές είναι δυσδιάκριτα, ενώ στα βρέφη πρακτικά δεν υφίστανται.

• Το κύμα με το μεγαλύτερο ύψος (το πλέον ευδιάκριτο στο διάγραμμα) είναι φυσιολογικά το κύμα V, ενώ ο λόγος ύψους V/Ι μπορεί να έχει κλινική χρήση.

Οι φυσιολογικοί λανθάνοντες χρόνοι των κυμάτων στους ενήλικες είναι περίπου 2 msec για το κύμα Ι, περίπου 4 msec για το κύμα ΙΙΙ και περίπου 6 msec για το κύμα V. Ο διακυματικός χρόνος Ι-V είναι κατά μέσο όρο στον γενικό πληθυσμό 4,4 msec.

Στα βρέφη και τα νεαρά νήπια οι χρόνοι είναι αυξημένοι και μειώνονται σταδιακά καθώς το παιδί μεγαλώνει. Ο λανθάνων χρόνος του κύματος Ι φθάνει στο επίπεδο του ενήλικα περίπου στην ηλικία των 3 μηνών, ενώ αυτός του κύματος V φθάνει στο επίπεδο του ενήλικα περίπου στην ηλικία των 2 ετών.

Αυτή η μεταβολή πιθανώς αντανακλά στην εξέλιξη της μυελίνωσης των νευραξόνων ή στην αύξηση της διαμέτρου τους.

Τα ABR έχουν αξία και για την ακουολογική διάγνωση αλλά και για την πρώιμη διάγνωση της κατά πλάκας σκλήρυνσης (disseminated sclerosis) ή άλλων βλαβών τον στελέχους.

Σε οπισθοκοχλιακές βλάβες γενικά παρατηρείται ανώμαλη μορφολογία της κυματομορφής, απουσία κυμάτων, επιμήκυνση λανθάνοντα χρόνου και διακυματικού χρόνου. Η τυπική κυματομορφή στις περιπτώσεις αυτές είναι αυτή που χαρακτηρίζεται από φυσιολογικό κύμα Ι και απουσία των άλλων κυμάτων. Έχει φανεί, όμως, τελικά ότι υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις στις οποίες βρίσκονται άλλα ευρήματα, όπως απουσία όλων των κυμάτων, παρουσία των κυμάτων, αλλά με καθυστερημένους λανθάνοντες και διακυματικούς χρόνους, διαταραχές των ABR από το αντίπλευρο ους, ακόμα και απολύτως φυσιολογικές κυματομορφές. Ένα άλλο εύρημα που αξιολογείται είναι, σε περιπτώσεις που καταγράφονται κυματομορφές, ο λόγος του ύψους V/Ι. Ο λόγος αυτός είναι φυσιολογικά μεγαλύτερος από 1. Σε περίπτωση V/Ι<1 αυξάνεται η υπόνοια όγκου της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας.

Ίσως η πιο χρήσιμη και αξιόπιστη ακουολογική δοκιμή που διατίθενται σήμερα στην διαφοροδιάγνωση μεταξύ των κοχλιακών και οπισθοκοχλιακών βλαβών είναι τα ακουστικά προκλητά δυναμικά εγκεφαλικού στελέχους (ABR). Η ABR κυματομορφή τυπικά προκαλείται με ένα ακουστικό παλμό μικρής διάρκειας που δίδεται στο αυτί σε μια προκαθορισμένη ένταση. Σε επίπεδα υψηλής έντασης, το ακουστικό ερέθισμα προκαλεί πέντε κορυφές. Οι κορυφές ταυτοποιήθηκαν το πρώτο και κατηγοριοποιήθηκαν από τους Jewett and Williston. Τρεις από αυτές τις κορυφές (κύματα Ι, ΙΙΙ και V) είναι οι κύριες και είναι γενικά αποδεκτό ότι αντιστοιχούν, στην πυροδότηση των νευρώνων πρώτης τάξης του κρανιακού νεύρου VIII (κύμα Ι),στο σύμπλεγμα της άνω ελαίας (κύμα III), και στα κατώτερα διδύμια (κύμα V). Αυτά τα τρία μεγάλα κύματα είναι παρόντα ανά περίπου 2-msec διαστήματα (παιδιά και ενήλικες με κανονική ακοή) μετά την έναρξη του ακουστικού ερεθίσματος σε επίπεδα υψηλής έντασης. Όπως αποκαλύπτεται στην κατωτέρω εικόνα, καθώς η ένταση του ερεθίσματος μειώνεται, το πλάτος όλων των κορυφών μειώνεται, ο λανθάνων χρόνος κάθε κορυφής αυξάνεται, και η δυνατότητα επανάληψης των πρώτων κυμάτων (Ι και III) μειώνεται. Μόνο το κύμα V είναι αναγνωρίσιμο σε οριακά επίπεδα.

Τα αποτελέσματα ABR σε ασθενείς με κοχλιακή απώλεια ακοής συνήθως αποκαλύπτουν κανονική κυματομορφή ABR και λανθάνοντες χρόνους σε επίπεδα υψηλής έντασης, αλλά με έναν αυξημένο "ουδό" ABR σε συνάρτηση όμως με την υπάρχουσα κοχλιακή βαρηκοΐα. Σε ασθενείς με οπισθοκοχλιακή αλλοίωση, η περιοχή της βλάβης επηρεάζει τα αποτελέσματα. Εάν μια χωροκατακτητική εξεργασία είναι παρούσα στο εγκεφαλικό στέλεχος, αλλά μετά τους νευρώνες πρώτης τάξης του κρανιακού νεύρου VIII, το κύμα Ι μπορεί να είναι φυσιολογικό, αλλά όλα τα επόμενα κύματα μπορεί να απουσιάζουν ή να καθυστερούν σημαντικά. Αν η βλάβη επηρεάζει τη λειτουργία των νευρώνων πρώτης τάξης του κρανιακού νεύρου VIII, μπορεί να μην παράγονται καθόλου κυματομορφές.

Για παράδειγμα σε ακουστικό νευρίνωμα στην αριστερή γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία, τα αποτελέσματα ABR με ερέθισμα 75 dB HL, στο δεξί αυτί αποκαλύπτουν μία καλά αναπαραγόμενη κυματομορφή με φυσιολογικούς απόλυτους και ενδοκυματικούς λανθάνοντες χρόνους. Η απάντηση από το αριστερό αυτί αποκαλύπτει φτωχή δυνατότητα επανάληψης των κυμάτων III και V, αυξημένους λανθάνοντες χρόνους των κυμάτων III και V, και κατά συνέπεια, μη φυσιολογικούς Ι-ΙΙΙ και I-V διακυματικούς λανθάνοντες χρόνους.

Η δοκιμασία ABR χρησιμοποιείται συχνά στην προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών με υποψία όγκου του κρανιακού νεύρου VIII και διαταραχές χαμηλά στο στέλεχος. Μια πρόσθετη εφαρμογή είναι η χρήση της διαδικασίας για την παρακολούθηση των αλλαγών στη λειτουργία του ακουστικού συστήματος διεγχειρητικά. Συγκεκριμένα, αφού ένα αναπαραγόμενο ABR μπορεί να προκληθεί προεγχειρητικά, είναι σύνηθες να χρησιμοποιηθεί η διαδικασία διεγχειρητικά και να παρακολουθεί την ακεραιότητα του κοχλία και του κρανιακού νεύρου VIII (κύμα Ι) και να αξιολογούνται περισσότερο οι κεντρικές ακουστικές δομές (κύματα III και V) καθώς εξελίσσεται η χειρουργική επέμβαση. Διεγχειρητικές αλλαγές στους λανθάνουσες χρόνους της κυματομορφής ABR μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ποσοτικοποίηση των επιπτώσεων των χειρουργικών διαδικασιών σχετικά με τα χαρακτηριστικά μετάδοσης εντός του ακουστικού συστήματος, αλλά αυτά δεν είναι μετρήσεις σε πραγματικό χρόνο. Η άμεση μετεγχειρητική παρακολούθηση ABR παρέχει επίσης αντικειμενική απόδειξη της ακεραιότητας του περιφερικού ακουστικού συστήματος πριν από το τελικό κλείσιμο του χειρουργικού πεδίου.

Η μέθοδος των ακουστικών προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους, σε συνδυασμό με τις άλλες αντικειμενικές μεθόδους των ωτοακουστικών εκπομπών και των ακουστικών αντανακλαστικών, χρησιμοποιείται στην εξέταση της ακοής νεογνών και μικρών και δύσκολων παιδιών (hard to test children).

Η δοκιμή ABR μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία ακουστικής νευροπάθειας (όπου δεν καταγράφονται). Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να συνδυαστεί με ακουστικές εκπομπές (που καταγράφονται).

Τέλος, τα ABR χρησιμοποιούνται επί υπόνοιας ψυχογενούς βαρηκοΐας, καθώς και για την εξέταση ασθενών που υποκρίνονται βαρηκοΐα, μιας και ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα της εξέτασης.

Ανεύρεση του ουδού

Τα ηχητικά ερεθίσματα αυξάνονται και μειώνονται σε ένταση για να αξιολογηθούν σωστά τα αποκριτικά ηλεκτρικά σήματα του εγκεφάλου. Ο ουδός του κύματος V ή III (των πιο μεγάλων και ευδιάκριτων κυμάτων), δηλαδή η χαμηλότερη ένταση ενός ακουστικού ερεθίσματος που προκαλεί την εμφάνιση της κυματομορφής, αντιπροσωπεύει και τον ουδό ακοής.

Η διέγερση του ηχητικού κλικ αντιστοιχεί σε διέγερση σε όλες σχεδόν τις συχνότητες της ακοής μας. Δεδομένου ότι το ανθρώπινο όργανο της ακοής είναι πιο ευαίσθητο στις συχνότητες στην περιοχή 3 kHz, ο ουδός της ακοής θα ταιριάζει σε αυτό το φάσμα συχνοτήτων.Το κατώφλι ακουστότητας δεν μπορεί να γίνει με απόλυτη ακρίβεια αλλά συνήθως μπορεί να γίνει κάποια εκτίμηση του μεγέθους της απώλειας της ακοής.

Τα τελευταία χρόνια έχουν αρχίσει να εμφανίζονται και τεχνικές προκλητών δυναμικών(ASSR) που δίνουν αποτελέσματα ανά συχνότητα (τα κλίκ προκλητά δυναμικά δεν έχουν αυτήν τη δυνατότητα).

Παιδιά με βαρηκοΐα μικρότερη των 30 dB ή με βαρηκοΐα που συνδέεται με ακουστική νευροπάθεια μπορεί να μην αποκαλυφθούν. Επίσης, παιδιά με μεμονωμένες βαρηκοΐες σε κάποιες συχνότητες ή με πτώση μόνο σε υψηλές συχνότητες (άνω των 2000Ηz).Ta ABR επίσης μπορεί να μην διαγνώσουν βαρηκοΐες αν περιορίζονται μόνο στις συχνότητες 500-2000Hz.

Η εφαρμογή τους σε νεογνά και βρέφη ηλικίας μικρότερης των έξι μηνών θεωρείται πολύ αξιόπιστη και η εξέταση μπορεί να γίνει ακόμη και όταν το παιδί κοιμάται ή είναι σε ήπια καταστολή ή νάρκωση (για παιδιά που δε συνεργάζονται).

Τα ABR δεν επηρεάζονται από τον ύπνο, φυσικό ή φαρμακευτικό. Αυτή η ιδιότητα είναι πολύ χρήσιμη διότι μας επιτρέπει να εξετάζουμε τα μεν νεογνά κατά τον φυσικό τους ύπνο, τα δε βρέφη, νήπια και μη συνεργαζόμενα άτομα υπό φαρμακευτικό ύπνο, ώστε να ελαχιστοποιήσουμε την παρουσία παρασίτων στην καταγραφή (κινήσεις, κλάμα κ.λπ.). Ωστόσο, υπάρχουν μελέτες που μιλούν για επηρεασμό των ABR από ουσίες όπως το αλκοόλ, οι αμινογλυκοσίδες, τα χοληνεργικά, η λιδοκαΐνη κ.ά.

Το παιδί λοιπόν πρέπει να κοιμάται. Αν είναι ξύπνιο, τότε οι κινήσεις του σώματος του, του στόματος και των βλεφάρων παράγουν παράσιτα τα οποία αλλοιώνουν το σήμα που θέλουμε να καταγράψουμε. Πολύ σπάνια μπορούμε να καταγράψουμε τα ακουστικά προκλητά δυναμικά σε παιδί που είναι ξύπνιο.

Η υποβολή σε νάρκωση αποτελεί μειονέκτημα για τα παιδιά της προσχολικής ηλικίας, γι αυτό και η εξέταση αυτή γίνεται σε δύο περιπτώσεις:

• α) όταν δεν μπορεί να γίνει αξιολόγηση της ακοής μέσω της τονικής ακουομετρίας και

• β) όταν υπάρχουν υπόνοιες για κεντρική ακουστική δυσλειτουργία.

Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί για παιδιά με σοβαρές ειδικές ανάγκες, για ακουολογικό έλεγχο, σε βρέφη από 4-6 μηνών και στην διαφορική διάγνωση κοχλιακής και οπισθιοκοχλιακής βαρηκοΐας.

Η μέθοδος των ακουστικών προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους, σε συνδυασμό με τις άλλες αντικειμενικές μεθόδους των ωτοακουστικών εκπομπών και των ακουστικών αντανακλαστικών, χρησιμοποιείται στην εξέταση της ακοής νεογνών και μικρών και δύσκολων παιδιών (hard to test children).

Η δοκιμή ABR μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία ακουστικής νευροπάθειας (όπου δεν καταγράφονται). Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να συνδυαστεί με ακουστικές εκπομπές (που καταγράφονται)

Τέλος, τα ABR χρησιμοποιούνται επί υπόνοιας ψυχογενούς βαρηκοΐας, καθώς και για την εξέταση ασθενών που υποκρίνονται βαρηκοΐα, μιας και ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα της εξέτασης.

Προκλητά ακουστικά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους (ΠΑΔΕΣ) (ABR)

Τα ΠΑΔΕΣ όπως προαναφέρθηκε είναι η καταγραφή της νευροηλεκτρικής δραστηριότητας του κοχλιακού νεύρου και των ακουστικών οδών του εγκεφαλικού στελέχους, που παρατηρείται τα πρώτα 10 msec μετά την χορήγηση ηχητικών ερεθισμάτων στο αυτί.

Εμφανίζονται ως 7 κυματομορφές με ονόματα: I, II, III, IV, V, VI, VII. Το κύμα I προέρχεται από το κοχλιακό νεύρο, το κύμα II από τους κοχλιακούς πυρήνες, το κύμα III από την άνω ελαία, το κύμα IV από τον έξω λημνίσκο, το κύμα V από τα οπίσθια διδύμια και το κύμα VI από το έσω γονατώδες σώμα. Τα κυριότερα κύματα είναι τα I,III, V και μάλιστα το πιο σταθερό το κύμα V. Τα χαρακτηριστικά των κυμάτων, που αξιολογούνται στην κλινική πράξη είναι η μορφή, το πλάτος, οι λανθάνοντες χρόνοι και οι διακυματικοί χρόνοι και κυρίως οι χρόνοι του κύματος V.

ΑΚΟΥΣΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ (ΑΠΔΣ) ή (ABR)

• Είναι πολύ μικρά δυναμικά εύρους περί ένα μν.

• Μπορούν να εγγραφούν μακριά από τον τόπο παραγωγής.

• Καταγράφονται κύρια (5) πέντε κύματα ή (7) επτά.

• Το 1ο κύμα Ι παρουσιάζεται 1.5-2 ms μετά την πρόκληση. Προέρχεται από τον κοχλία. Πολύ καθαρό στα παιδιά λιγότερο στους μεγάλους.

• Το 2ο κύμα ΙΙ έχει λανθάνοντα χρόνο (ΛΧ) 3 ms και προέρχεται από την περιοχή των κοχλιακών πυρήνων.

• Το κύμα ΙΙΙ λανθ. Χρόνου 4 ms προέρχεται από το σύμπλεγμα ελαίας.

• Κύμα ΙV λανθ. Χρόνου 5 ms από τον έσω λημνίσκο.

• Κύμα V λανθ. χρόνου 6 ms από τα διδύμια.

• Κύμα VΙ λανθ. χρόνου 7-8 ms προέλευση δεν έχει προσδιοριστεί.

• Κύμα VΙΙ λανθ. χρόνου 9 ms προέλευση άγνωστη.

• Τα κύματα ΙΙ και ΙV πολλές φορές είναι δυσδιάκριτα, ενώ στα βρέφη πρακτικά δεν υφίστανται.

• Το κύμα με το μεγαλύτερο ύψος (το πλέον ευδιάκριτο στο διάγραμμα) είναι φυσιολογικά το κύμα V, ενώ ο λόγος ύψους V/Ι μπορεί να έχει κλινική χρήση.

• Οι φυσιολογικοί λανθάνοντες χρόνοι των κυμάτων στους ενήλικες είναι περίπου 2 msec για το κύμα Ι, περίπου 4 msec για το κύμα ΙΙΙ και περίπου 6 msec για το κύμα V. Ο διακυματικός χρόνος Ι-V είναι κατά μέσο όρο στον γενικό πληθυσμό 4,4 msec.

Στα βρέφη και τα νεαρά νήπια οι χρόνοι είναι αυξημένοι και μειώνονται σταδιακά καθώς το παιδί μεγαλώνει. Ο λανθάνων χρόνος του κύματος Ι φθάνει στο επίπεδο του ενήλικα περίπου στην ηλικία των 3 μηνών, ενώ αυτός του κύματος V φθάνει στο επίπεδο του ενήλικα περίπου στην ηλικία των 2 ετών.

Αυτή η μεταβολή πιθανώς αντανακλά στην εξέλιξη της μυελίνωσης των νευραξόνων ή στην αύξηση της διαμέτρου τους.

Τα ABR έχουν αξία και για την ακουολογική διάγνωση αλλά και για την πρώιμη διάγνωση της κατά πλάκας σκλήρυνσης (disseminated sclerosis) ή άλλων βλαβών τον στελέχους.

Για τη λήψη των ΠΑΔΕΣ χρησιμοποιούνται ηχητικά ερεθίσματα διάφορων τύπων, οι συνηθέστεροι των οποίων είναι:

Ηχητικό click: είναι ακουστικό ερέθισμα ευρείας δέσμης συχνοτήτων από

0 – 8000 ΗΖ, που αντιστοιχούν σε όλες σχεδόν τις συχνότητες της ακοής μας, χρονικής διάρκειας 100 msec και με τη πιο γρήγορη δυνατή έναρξη που μπορεί να επιτευχθεί. Η ηχητική ενέργεια του click, κατά κύριο λόγο, περιέχεται μεταξύ συχνοτήτων 2000 – 4000 ΗΖ, και ως εκ τούτου ελέγχει καλύτερα, κατά την εξέταση της ακουστικής ικανότητας, τις συχνότητες αυτές δηλαδή 2000 – 4000 ΗΖ (επί πλέον το ανθρώπινο όργανο της ακοής είναι πιο ευαίσθητο στις συχνότητες στην περιοχή 3 kHz).

Tone burst: πρόκειται περί καθαρών τόνων, που έχουν όμως βραδύτερους χρόνους εμφάνισης και διαρκούν 1 – 10 msec.

Tone pip: ειδικής μορφής ηχητικό ερέθισμα.

Ο αριθμός των clicks, που χρησιμοποιούμε είναι συνήθως 2000, αριθμό τον οποίο μπορούμε να αυξήσουμε μέχρι 3000 ή 4000 ή και περισσότερο, όταν η καταγραφή δεν είναι ικανοποιητική, λόγω ηλεκτρικού θορύβου και επιθυμούμε σαφέστερη καταγραφή.

Οι βασικότερες κλινικές εφαρμογές των ΠΑΔΕΣ είναι:

- Η εκτίμηση της ακουστικής ικανότητας με την βοήθεια των προκλητών ακουστικών δυναμικών είναι πολύ μεγάλη για νεογέννητα, βρέφη και παιδιά. Η εξέταση αυτή, μας δίνει πληροφορίες για τη λειτουργική κατάσταση του κοχλία και του κοχλιακού νεύρου, χωρίς να είναι αναγκαία η συνεργασία του ασθενούς. Με τη βοήθεια των ΠΑΔΕΣ εκτιμούμε και υπολογίζουμε τον ουδό ακοής του εξεταζόμενου καταγράφοντας το κύμα V.

- Ευρεία χρήση των ABR για τον υπολογισμό του ακουστικού ουδού γίνεται σε παιδιά στα οποία υπάρχει υπόνοια βαρηκοΐας (λόγω καθυστέρησης ανάπτυξης λόγου, συμπεριφοράς βαρήκοου, θετικού οικογενειακού ιστορικού ή ύπαρξης προδιαθεσικών παραγόντων).

Φυσικά, αν το παιδί βρίσκεται σε ηλικία που μπορεί να υποβληθεί σε υποκειμενικές μεθόδους μέτρησης της ακοής, όπως τονικό ακοόγραμμα, παιχνιδοακοόγραμμα κ.τ.λ., οι μέθοδοι αυτές θεωρούνται προτιμότερες από τα ABR. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, για την εξέταση απαιτείται φαρμακευτικός ύπνος.

Βεβαίως με ABR μπορούν να εξεταστούν και μεγάλα παιδιά ή ενήλικοι που δεν είναι σε θέση (π.χ. λόγω νοητικής υστέρησης, ψυχιατρικών διαταραχών κ.τ.λ.) να συνεργαστούν για τονικό ακοόγραμμα.

Ως screening test για τον αποκλεισμό της ακουστικής νευροπάθειας σε νεογνά ή βρέφη με παράγοντες υψηλού κινδύνου.

- Κατά την καταγραφή αυτή μειώνουμε συνεχώς την ένταση του χορηγούμενου ακουστικού ερεθίσματος, μέχρι ότου το κύμα V εξαφανισθεί.

- Ο ουδός που προσδιορίζουμε με τη βοήθεια των ΠΑΔΕΣ είναι συνήθως 10 – 20 dB HL πάνω από τον ουδό που προσδιορίζουμε με τη κλασσική τονική ακουομετρία για τις συχνότητες μεταξύ 2000 – 4000 ΗΖ. Τα αποτελέσματα των ΠΑΔΕΣ πρέπει να συνεκτιμώνται με τα αποτελέσματα της τυμπανομετρίας και της τονικής ακουομετρίας.

- Ο βαθμός της βαρηκοΐας, σε ασθενή με βαρηκοΐα αγωγιμότητας ή αντιλήψεως κοχλιακού τύπου, επιδρά στον λανθάνοντα χρόνο εμφάνισης του κύματος V.

Τα ακουστικά προκλητά δυναμικά χρησιμοποιούνται και στους ενήλικες, κυρίως στη διερεύνηση των εμβοών (βουητά στα αυτιά) και του ιλίγγου. Μας παρέχουν σημαντικές πληροφορίες για το ακουστικό νευρικό σύστημα.

Ακουστικά Προκλητά Δυναμικά Συνεχούς Ερεθίσματος (ASSR)

Όπως προαναφέρθηκε, στην εφαρμογή των ABR για τον υπολογισμό του ουδού ακοής στα παιδιά, το κύμα V εμφανίζεται ακόμα και όταν δοθούν ηχητικά ερεθίσματα εντάσεως λίγο μεγαλύτερης από τον ουδό ακοής του εξεταζόμενου. Με τη μέθοδο της σταδιακής μείωσης της έντασης του ηχητικού ερεθίσματος,

προσδιορίζεται η ελάχιστη ένταση κατά την οποία εκλύεται κύμα V. Έχει βρεθεί ότι ο ουδός ακοής είναι κατά περίπου 20 dB χαμηλότερα της έντασης αυτής. Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι, όταν μιλάμε για ουδό ακοής, εννοούμε το μέσο όρο των ουδών στο φάσμα συχνοτήτων από 1 έως 4 kHz. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι με τα κλασικά ABR δεν μπορεί να προσδιοριστεί ο ακουστικός ουδός ανά συχνότητα, οπότε σε περίπτωση παθολογικών ευρημάτων πρέπει να συνεκτιμηθούν τα ευρήματα των άλλων ακοολογικών μεθόδων (ακοομετρία ακουστικής αντίστασης, ωτοακουστικές εκπομπές, ASSR, υποκειμενικές μέθοδοι ανάλογα με την ηλικία).

Το βασικό πρόβλημα λοιπόν κατά τον υπολογισμό του ακουστικού ουδού με τα ABR είναι η αδυναμία υπολογισμού των επιμέρους ουδών ανά συχνότητα.

Παλαιότερα είχαν αναπτυχθεί διάφορες τεχνικές προς αυτήν την κατεύθυνση, όπως η μέθοδος του high pass masking noise, band stop, notched κάλυψη κ.ά. Τα μειονεκτήματα αυτών των τεχνικών είναι ότι είναι ιδιαίτερα χρονοβόρες και απαιτούν αναβάθμιση των λογισμικών, η οποία είναι πολυδάπανη. Για τους λόγους αυτούς έχουν σχεδόν εγκαταλειφθεί.

Μια εξέταση που έχει αρχίσει να εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια και υπόσχεται να δώσει λύση στο πρόβλημα του ανά συχνότητα υπολογισμού του ουδού της ακοής είναι τα Ακουστικά Προκλητά Δυναμικά Συνεχούς Ερεθίσματος (ASSR). Τα ASSR είναι στην ουσία μια εξέταση με τα ίδια χαρακτηριστικά με τα ABR, ως προς τον τρόπο καταγραφής, τους μηχανισμούς γένεσης κ.λ.π., με τη διαφορά όμως ότι μας δίνουν διαφορετική κυματομορφή για την κάθε εξεταζόμενη συχνότητα. Οι συχνότητες που συνήθως εξετάζονται είναι οι βασικές συχνότητες της κλασικής ακοομετρίας δηλαδή τα 500, 1.000, 2.000 και 4.000 Hz. Υπολογίζοντας έτσι τον ουδό σε καθεμία από αυτές τις συχνότητες ξεχωριστά, μπορούμε να πάρουμε ένα διάγραμμα το οποίο προσεγγίζει κατά πολύ το τονικό ακοόγραμμα. Τα ASSR δεν χρησιμοποιούνται ακόμα ευρέως λόγω του ότι τα περισσότερα κέντρα δεν έχουν ακόμη προμηθευτεί το κατάλληλο λογισμικό, καθώς και λόγω του ότι είναι νέα μέθοδος και τα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι ακόμη σχετικά πτωχά. Στο μέλλον πάντως προβλέπεται επέκταση της χρήσης τους.

Τα ASSR αποτελούν ένα νέο επίτευγμα της τεχνολογίας στον τομέα της διαγνωστικής ακοολογίας. Σε αντίθεση με τα προκλητά ακουστικά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους, των οποίων τα clicks και τα tone-bursts είναι ερεθίσματα διακεκομμένου τύπου, τα ερεθίσματα αυτά είναι καθαροί τόνοι συγκεκριμένης συχνότητας και είναι συνεχή. Οι συχνότητες που ελέγχονται είναι τα 500, 1000, 2000 και 4000 Hz και η ένταση του ερεθίσματος μπορεί να φθάσει έως τα 120 dB. Υπάρχει η δυνατότητα εξέτασης του κάθε αυτιού ξεχωριστά όπως επίσης μπορεί να γίνει ταυτόχρονη εξέταση και των δυο ακουστικών οδών με χορήγηση 4 ερεθισμάτων σε κάθε αυτί.

Τα πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής είναι:

• Υπάρχουν ειδικά ως προς συχνότητα ερεθίσματα σε ακοομετρικές συχνότητες.

• Ειδικές ως προς συχνότητα πληροφορίες με ερεθίσματα δια της αέρινης και της οστέινης οδού.

• Η ένταση του ερεθίσματος φτάνει έως 120 dB HL, κάτι το οποίο είναι πολύ χρήσιμο στην εκτίμηση βαρηκοΐας σοβαρού προς πολύ σοβαρού βαθμού σε βρέφη και μικρά παιδιά.

• Δεν είναι απαραίτητη η κλινική εμπειρία στην ανάλυση της κυματομορφής.

Τα μειονεκτήματα είναι:

Καταστολή απαιτείται για βρέφη και μικρά παιδιά.

Η καταστολή και η αναισθησία επηρεάζουν τα ASSR σε χαμηλές συχνότητες διαμόρφωσης (π.χ. < 60 Hz).

Η εκτίμηση δια της οστέινης οδού απαιτεί τη χρήση masking στο μη εξεταζόμενο αυτί.

Λίγες πληροφορίες ως προς το επίπεδο της βλάβης λόγω της μη ανάλυσης της κυματομορφής.

Ακοομετρία των ηλεκτρικών δυναμικών του φλοιού του εγκεφάλου

Η ακοομετρία των ηλεκτρικών δυναμικών του φλοιού του εγκεφάλου μετράει τα δυναμικά τα οποία αναπτύσσονται σε ανώτερα επίπεδα του ακουστικού συστήματος(πιο ψηλά από το εγκεφαλικό στέλεχος), επιτρέποντας, δηλαδή, την εξέταση ολόκληρου του ακουστικού μηχανισμού.

Παρά τα παραπάνω στοιχεία η μέτρησή τους δεν χρησιμοποιείται μέχρι σήμερα τόσο συχνά στην κλινική πράξη, λόγω του ότι επηρεάζεται από την ψυχολογική κατάσταση του ατόμου, από τα φάρμακα, την αναισθησία και δίνει αμφίβολα αποτελέσματα κατά την εξέταση των παιδιών.

Τα προκλητά δυναμικά του φλοιού καταγράφονται ως διφασικό ή τριφασικό κύμα, το οποίο αρχίζει στα 50 msec και συνεχίζει πέρα από τα 200 msec. Η αντίδραση θεωρείται δευτεροπαθής, αφού το κύμα εμφανίζεται πολύ αργά και εκφράζει ένα φαινόμενο αντιλήψεως που μπορεί να συσχετισθεί με την ακοή.

Η εξέταση επηρεάζεται από την κίνηση και το επίπεδο συνείδησης, για αυτό είναι καλύτερα ο εξεταζόμενος να είναι ήρεμος.

Η κυματομορφή παρουσιάζει τέσσερα επάρματα(αιχμές) :

• Η κυματομορφή P1 είναι θετική και παρουσιάζεται γύρω στα 50 msec

• Η κυματομορφή N1 είναι αρνητική και παρουσιάζεται γύρω στα 100 msec

• Η κυματομορφή P2 είναι θετική και παρουσιάζεται γύρω στα 150-180 msec.

• Η κυματομορφή N2 είναι αρνητική και παρουσιάζεται γύρω στα 200- 250 msec.

Ηλεκτροκοχλιογραφία (ECOG)

Η ECOG είναι μια παραλλαγή των ABR όπου ένα ηλεκτρόδιο τοποθετείται επί ή εντός του τυμπάνου του για να αυξήσει το μέγεθος του κύματος I των ABR.

Η ECOG μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της νόσου του Meniere και σχετικών καταστάσεων.Η ECOG είναι δύσκολη τεχνικά και για το λόγο αυτό δεν είναι πάντα σε χρήση, και είναι επίσης χρήσιμη διαγνωστικά μόνο όταν είναι θετική.