Κορτιζόνη ενδοτυμπανικά

ΕΝΔΟΤΥΜΠΑΝΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗΣ

Καθώς υπάρχει ένας αίματο-λαβυρινθικός φραγμός αντίστοιχος του αίματο-εγκεφαλικού φραγμού, τα τελευταία χρόνια παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον η απευθείας χορήγηση στεροειδών στο έσω αυτί. Η βάση γι’ αυτή την οδό χορήγησης είναι η διαβατότητα της στρογγύλης θυρίδας. Η έγχυση στεροειδών στο μέσο αυτί θεωρείται ότι προκαλεί αυξημένη συγκέντρωση του φαρμάκου στο έσω αυτί με συνακόλουθα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα από τη συστηματική χορήγησή τους.

Η χρήση στεροειδών ενδοτυμπανικά ενδείκνυται σε ασθενείς με αιφνίδια βαρηκοΐα που δεν μπορούν να ανεχθούν την συστηματική χορήγηση στεροειδών, που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς ή σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην συστηματική θεραπεία.

Η ενδοτυμπανική έκχυση στεροειδών/Γενταμυκίνης μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση της νόσου Meniere.

Ενδείξεις χορήγησης κορτικοστεροειδών με ενδοτυμπανική έγχυση στη νόσο του Menière:

• Σε εξάρσεις, σε ενεργό μονόπλευρη νόσο του Meniere με υποτροπιάζοντα ίλιγγο, σε μη αποτελεσματική χρήση κατασταλτικών, διουρητικών και άναλου δίαιτας.

• Σε αμφοτερόπλευρη νόσο του Meniere, σύνδρομο Cogan (υποψία αυτοάνοσης νόσου έσω ωτός).

• Νόσο του Meniere με οξεία πτώση της ακοής.

• Όταν τα επεισόδια επαναλαμβάνονται και η ακοή παρουσιάζει σημαντική πτώση (τονικό ακοόγραμμα βαρηκοΐας <50 db).

• Σε ασθενείς που δεν είναι σε θέση να λάβουν συστηματικά κορτικοστεροειδή.

Μετά από πειραματικές μελέτες αποδείχθηκε ότι:

• Υπάρχει κάποιος μηχανισμός ενεργού μεταφοράς των κορτικοστεροειδών από την περίλεμφο στην ενδόλεμφο.

• Υπάρχουν ενδοκυττάριοι υποδοχείς κορτικοστεροειδών σε όλες τις ανατομικές δομές του έσω ωτός, με μεγαλύτερη όμως συγκέντρωση στον κοχλία.

• Η δράση των κορτικοστεροειδών στους υποδοχείς του έσω ωτός προκαλεί την έκφραση γονιδίων στις ανατομικές δομές του, με αύξηση των υδροπορινών και κυρίως της AQP-1.

• Η αντιφλεγμονώδης και μεταβολική δράση των κορτικοστεροειδών προκαλεί αυξημένη ροή αίματος στον κοχλία σε ποσοστό 29%.

Δοσολογικά σχήματα:

• Methylprednisolone 0,4ml του σκευάσματος Solu Medrol 125mg/ ml αρχικά από 1 έγχυση για 2 συνεχείς ημέρες και ακολούθως 1 έγχυση την εβδομάδα για 2-4 εβδομάδες.

• Dexamethasone 0,4ml του σκευάσματος Decadron 4mg/ml 4-6 φορές μέσα σε 4 εβδομάδες ή 1-2 φορές την εβδομάδα για 10 εβδομάδες.

Τα παραπάνω δοσολογικά σχήματα φαίνεται ότι ανακουφίζουν τον υποτροπιάζοντα ίλιγγο σε ποσοστό 70%, σταθεροποιούν τις διακυμάνσεις της νευροαισθητηρίου βαρηκοΐας σε ποσοστό 50% και βελτιώνουν τις εμβοές σε ποσοστό 35%.

Όμως υπάρχουν διάφορα δοσολογικά σχήματα, που κυμαίνονται από μία έγχυση κάθε μέρα, μέχρι μία έγχυση την εβδομάδα.

Τα κύρια οφέλη από την ενδοτυμπανική χορήγηση στεροειδών έχουν ως εξής:

• είναι εντελώς ανώδυνη

• υψηλή συγκέντρωση της δραστικής ουσίας μπορεί απευθείας στο πάσχον αυτί

• σε αντίθεση με την συστημική χορήγηση, η τοπική έγχυση στεροειδών επιλέγει το πάσχον αυτί

• σπάνιες παρενέργειες ή επιπλοκές

• απαιτείται μόνο η εφαρμογή ενός τοπικού αναισθητικού

• καλή συμμόρφωση των ασθενών στην θεραπεία

Τα κύρια μειονεκτήματα που σχετίζονται με την τοπική έγχυση στεροειδών είναι η έλλειψη δεδομένων στην βιβλιογραφία που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της υπεροχής του παρόντος έναντι της θεραπείας με συστηματική χορήγηση στεροειδών. Οι επιπλοκές της τεχνικής αυτής είναι σπάνιες και περιλαμβάνουν ωταλγία, αίσθημα τοπικού καύσου, διάτρησης τυμπανικής μεμβράνης και ίλιγγο που διαρκεί μερικά λεπτά και ακολούθως υποχωρεί.

Τεχνική

Για την έγχυση χρησιμοποιούμε 0,4 ml dexamethazone των 8mg/2ml (4mg/ml) σε 5 συνεδρίες εντός μιας περιόδου 15 ημερών. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση. Γίνεται τοπική αναισθησία, είτε με περιοχική διήθηση του έξω ακουστικού πόρου με διάλυμα ξυλοκαϊνης ή με την επίθεση υδατικού διαλύματος φαινόλης 20-25% με δακτυλιοειδή κιουρέττα ή με την επίθεση ειδικού διαλύματος φαινόλης 80% στον τυμπανικό υμένα με ειδικό στυλεό, ή βάζουμε 0,1 ml κρέμα Emla στο οπίσθιο κάτω τεταρτημόριο του τυμπανικού υμένα για χρονικό διάστημα από 10 έως 15 λεπτά και στην συνέχεια αφαιρείται με αναρρόφηση με την βοήθεια του ωτομικροσκοπίου. Για την διατυμπανική έγχυση χρησιμοποιείται σύριγγα 1 ml φυματίνης και σπονδυλική βελόνα μεγέθους 25 G και στη συνέχεια διαχέονται περίπου 0,4 ml διαλύματος Dexamethazone. Η διείσδυση γίνεται στο επίπεδο του κάτω οπίσθιου τεταρτημορίου της τυμπανικής μεμβράνης. Μετά την έγχυση, ο ασθενής καλείται να κρατήσει το κεφάλι του σε γωνία 45 μοιρών προς το υγιές αυτί και να αποφευχθεί η κατάποση. Ο ασθενής παραμένει στη θέση αυτή για περίπου 20 λεπτά

Δεύτερη τεχνική

Στο χειρουργείο με τοπική αναισθησία γίνεται μυριγγοτομή στο οπίσθιο κάτω τεταρτημόριο της τυμπανικής μεμβράνης. Η τομή είναι αρκετά μεγάλη ώστε να ελεγχθεί η περιοχή της στρογγύλης θυρίδας για τυχόν συμφύσεις, οι οποίες, αν υπάρχουνν, αφαιρούνται. Γίνεται έγχυση 0,3 - 0,5ml δεξαμεθαζόνης 4mg/ml στην κοιλότητα του μέσου ωτός, με τη χρήση βελόνης ραχιαίας αναισθησίας 25-g ή 29-g, προσαρμοσμένης σε σύριγγα ινσουλίνης. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση για 30 λεπτά με το πάσχον αυτί προς τα πάνω και πρέπει να καταπίνει όσο το δυνατό λιγότερο, ώστε να παραμείνει το υγρό στο μέσο αυτί όσο το δυνατόν περισσότερο. Η έγχυση επαναλαμβάνεται στο εξωτερικό ιατρείο την τρίτη και πέμπτη ημέρα μετά την πρώτη φορά και δεν απαιτείται νέα μυριγγοτομή.

Η διατυμπανική έγχυση στεροειδών εμφανίζει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα:

• Πλεονεκτήματα

- Έγχυση δεξαμεθαζόνης

- Μέθοδος εξωτερικού ιατρείου, τοπική αναισθησία

- Ελάχιστα καταστροφική

- Ελάχιστο κόστος

- Άμεση χορήγηση φαρμάκου χωρίς τις ανεπιθύμητες ενέργειες της

συστηματικής χορήγησης

- Άμεση έναρξη θεραπείας

- Χωρίς επιπλοκές

• Μειονεκτήματα

- Επανειλημμένες επισκέψεις

- Πιο ακριβή από τη διαστοματική χορήγηση στεροειδών

- Βραχυχρόνια αποτελέσματα