Ακουομετρία (αναλυτικά)

H ακουομετρία είναι μέθοδος διάγνωσης της απώλειας της ακοής αλλά και νευροωτολογικού ελέγχου

H ακουομετρία είναι μια πολύπλοκη εξέταση που περιλαμβάνει διάφορα τεστ. Tα τεστ αυτά μπορεί να γίνουν με ή χωρίς τη συνεργασία ανάλογα με την ηλικία του εξεταζόμενου και διαχωρίζονται σε υποκειμενικά και αντικειμενικά τεστ.

Στην κατηγορία των υποκειμενικών τεστ(υποκειμενική ακουομετρία), τα οποία στηρίζονται στη συνεργασία με τον εξεταζόμενο(συμπεριφορικές δοκιμασίες), ανήκει η εξέταση με τονοδότες, το τονικό ακουόγραμμα, η ομιλητική ακουομετρία, η φωνητική ακουομετρία ή παιχνιδοακουομετρία, η ανιχνευτική ακουομετρία κ.α. Εφαρμόζονται σε νήπια 2 χρόνων και μεγαλύτερα και σε ενήλικες.

Τα αντικειμενικά τεστ(αντικειμενική ακουομετρία), περιλαμβάνουν την ακουομετρία αντίστασης(τυμπανομετρία), τα προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους, και τις ωτο-ακουστικές εκπομπές. Εφαρμόζονται σε περιπτώσεις που η συνεργασία με τον εξεταζόμενο δεν μπορεί να επιτευχθεί, συνήθως σε βρέφη κάτω των 2 χρόνων, και σε ενήλικες.

Εξέταση με τονοδότες

Χρησιμοποιώντας έναν τονοδότη (διαπασών), μπορεί να προσδιοριστεί αδρά μια απώλεια ακοής, και επί πλέον βλέπουμε αν είναι αγωγιμότητος ή νευροαισθητήριος. Γίνεται σύγκριση της ακοής δια του αέρα και δια των οστών. Για τη μελέτη της αγωγιμότητας του αέρα, το διαπασών φέρεται μπροστά στο αυτί, ενώ για την αγωγιμότητα των οστών τοποθετείται πίσω στη μαστοειδή. Το διαπασών μπορεί να αντικατασταθεί από το οστεόφωνο (δονητή οστών) του ακουογράφου για την οστέινη αγωγιμότητα.

Το ηχητικό κύμα δια του αέρος ταξιδεύει κατά μήκος του καναλιού του αυτιού και μέσα από το Τύμπανο και τα οστάρια προς τον κοχλία. Στην δια των οστών αγωγής ταξιδεύει με την δόνηση του ίδιου του οστού. Αυτή η διέγερση αποφεύγει το μέσο αυτί και διεγείρει άμεσα την κοχλία.

Σημείωση:

• Το διαπασών των 512 Hz είναι γενικά ιδανικό για εξετάσεις ακοής. Τα διαπασών χαμηλότερης συχνότητας παράγουν εντονότερη δόνηση των οστών και απτική αίσθηση, ενώ τα διαπασών υψηλότερης συχνότητας έχουν μικρότερο χρόνο δόνησης και είναι δύσκολο να ακουστεί σε μέτρια ή σοβαρή νευροαισθητήρια βλάβη.

Δοκιμασία Weber

Στη δοκιμασία Weber το διαπασών τοποθετείται στην κορυφή του κρανίου ή το μέτωπο. Είναι ιδιαίτερα κατατοπιστική σε περίπτωση ετερόπλευρης βαρηκοΐας

Στην περίπτωση της νευροαισθητήριας απώλεια ακοής, ο ήχος γίνεται αντιληπτός από το αυτί με την καλύτερη ακοή. Καθώς το ερέθισμα παρουσιάζεται στο κέντρο του κρανίου, φτάνει ταυτόχρονα και στους δύο κοχλίες. Ο καλύτερος κοχλίας (με το χαμηλότερο ακουστικό κατώφλι) αντιλαμβάνεται καλύτερα τον ήχο και ως εκ τούτου εντοπίζεται σε εκείνη την πλευρά. Ο κοχλίας με αυξημένα ακουστικό κατώφλι δεν παρέχει καμία ακουστική αίσθηση.

Στην περίπτωση της αγώγιμης απώλειας ακοής, ο ήχος γίνεται αντιληπτός από το προσβεβλημένο αυτί γιατί αφ' ενός μεν, δεν μπορεί να γίνει «διαρροή» μέσω της αλυσίδας των οσταρίων, αφ ετέρου δε δεν ακούγονται οι θόρυβοι του περιβάλλοντος του δωματίου, και αυτό οδηγεί σε μια ψευδή αίσθηση ενίσχυσης σε σύγκριση με το υγιές ετερόπλευρο αυτί.

Σημείωση:

• Το Weber είναι μία ευαίσθητη δοκιμή και μια διαφορά ακόμα και 5 dB είναι αρκετή για να πλαγιώσει το Weber.

Δοκιμασία Weber στον αστράγαλο

Στη δοκιμασία αυτή το δονούμενο διαπασών τοποθετείται στον αστράγαλο ή στο γόνατο. Εάν ανιχνεύεται ο ήχος, πρόκειται για μία ασυνήθιστα μεγάλη ικανότητα που ονομάζεται υπερακουσία και μπορεί να παραπέμπει σε οστικό έλλειμμα του άνω ημικύκλιου σωλήνα (Σύνδρομο SCDS).

Η δοκιμασία Rinne εξετάζει τη διαφορά μεταξύ της αγωγιμότητας του οστού και της αγωγιμότητας του αέρα. Το διαπασών φέρεται μπροστά στο αυτί, ή τοποθετείται πίσω στη μαστοειδή. Η δοκιμασία δείχνει ποια διέγερση παρήγαγε το δυνατότερο ήχο. Στην περίπτωση μιας αγώγιμης απώλειας ακοής, ο ήχος γίνεται αντιληπτός πιο δυνατά στην οστική αγωγιμότητα από την αγωγιμότητα του αέρα. Το σύστημα τύμπανο - οστάρια έχει χάσει τη λειτουργία του ενισχυτού. Στην περίπτωση της φυσιολογικής ακοής, ή νευροαισθητήριας βαρηκοΐας, η αγωγιμότητα του αέρα γίνεται αντιληπτή καλύτερα από ότι η αγωγιμότητα των οστών. Το σύστημα τύμπανο- οστάρια διατηρεί την ικανότητα ενίσχυσης.

Το φυσιολογικό αυτί ακούει τον ήχο δια μέσω της αέρινης αγωγής για διπλάσιο χρόνο απ’ ότι της οστέινης. Σε προχωρημένο βαθμό βαρηκοΐας αγωγιμότητας, συμβαίνει το αντίστροφο, ενώ σε μικρού βαθμού βαρηκοΐα η σχέση αυτή δεν αντιστρέφεται, αλλά εξισούται, ή ο ασθενής ακούει λίγο περισσότερο μέσω της οστέινης αγωγής. Σε νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα ο ασθενής ακούει περισσότερο χρόνο μέσω της αέρινης αγωγής. Η χρονική διάρκεια όμως είναι μικρότερη και στις δύο αγωγές.

Σημείωση:

• Απευθείας μετάδοση του ηχητικού σήματος στον κοχλία μέσω της δόνησης κρανίου είναι 40 dB έως 70 dB λιγότερο αποτελεσματική από την οδό της αγωγιμότητας του αέρα. Ως εκ τούτου, στην περίπτωση ενός ατόμου που διεξάγεται έλεγχος αέρινης αγωγής με ανοιχτά αυτιά, η αγωγή των οστών έχει ελάχιστη συμβολή στην ακουστική αντίληψη.

Μια άλλη παραλλαγή της διαδικασίας είναι η τοποθέτηση του διαπασών στον έξω ακουστικό πόρο, σε απόσταση 3-4 εκατοστά, ώσπου να πει ο εξεταζόμενος ότι σταματά να ακούγεται ο ήχος και η άμεση τοποθέτηση του στελέχους αυτού στη μαστοειδή απόφυση. Αν ο ήχος συνεχίζει να ακούγεται σημαίνει ότι η οστέινη αγωγή είναι καλύτερη από την αέρινη. Άλλοι ωτολόγοι τοποθετούν πρώτα το διαπασών για λίγα δευτερόλεπτα στη μαστοειδή απόφυση και μετά στον έξω ακουστικό πόρο και ζητάν από τον εξεταζόμενο να πει από πού ακούει καλύτερα τον ήχο, πίσω από αυτί ή μπροστά. Πολλοί ειδικοί ωστόσο, χρησιμοποιούν τη δική τους μέθοδο, η οποία συνήθως είναι συνδυασμός των παραπάνω.

Σε περίπτωση φυσιολογικής ακοής και νευροαισθητήριας βαρηκοΐας, συνήθως η ακοή είναι καλύτερη μέσω της αέρινης αγωγής και τότε η δοκιμασία Rinne θεωρείται θετική( + ). Αντίθετα, σε περίπτωση βαρηκοΐας αγωγιμότητας η ακοή είναι καλύτερη μέσω της οστέινης αγωγής και η δοκιμασία Rinne θεωρείται αρνητική( - ).

Δοκιμή για τη διάρκεια:

• Ελέγξτε το π.Χ.

• Ζητήστε από τον ασθενή να σηματοδοτήσει τη στιγμή που παύει να ακούει τον ήχο στην μαστοειδή.

• Μετά φέρτε γρήγορα το διαπασών στον έξω ακουστικό πόρο.

• Ρωτήστε αν ακούει ακόμη τον ήχο ή όχι;

Δοκιμή για ένταση:

• Εναλλακτικά δοκιμή στην μαστοειδή και τον έξω ακουστικό πόρο.

• Ρωτήστε τον ασθενή αν η ένταση κάποιας θέσεως είναι μεγαλύτερη;

Σημείωση:

• Μερικές φορές, σε δοκιμή Rinne για την ένταση του ήχου μπορεί η οστέινη αγωγή να είναι ίση με την αέρινη και αυτό μπορεί να υποδεικνύει ήπια βαρηκοΐα αγωγιμότητας. Τότε πρέπει να γίνει Δοκιμή διάρκειας για επιβεβαίωση.

Ψευδώς αρνητική Rinne:

Όταν το ένα αυτί έχει πλήρη κώφωση και το άλλο έχει φυσιολογική ακοή, το παθολογικό αυτί δεν πρέπει να ακούει τον ήχο μέσω καμίας αγωγής. Στη τοποθέτηση του διαπασών στο κωφό αυτί, το ηχητικό κύμα φθάνει στον φυσιολογικό κοχλία. Στην περίπτωση αυτή έχουμε αρνητικό Rinne στο παθολογικό αυτί. Στην πραγματικότητα πρόκειται για το λεγόμενο ψευδο- Rinne και επιβάλλεται η ηχητική κάλυψη του φυσιολογικού αυτιού.

Δοκιμασία Gellé

Η δοκιμή αυτή εφαρμόζεται συνήθως εάν ο γιατρός υποψιάζεται μια ασβεστοποίηση των οσταρίων και τμημάτων του εσωτερικού αυτιού από ωτοσκλήρυνση. Είναι μια δοκιμή της αγωγής των οστών και εξετάζει την επίδραση στην ακοή, της αυξημένης πίεσης του αέρα στο κανάλι του αυτιού .

Αρχή δοκιμασίας: Κανονικά όταν η πίεση του αέρα αυξάνεται στο κανάλι του αυτιού με πνευματικό ωτοσκόπιο του Single ή μπαλόνι του Politzer, ωθεί την τυμπανική μεμβράνη και τα οστάρια προς τα μέσα, αυξάνει την ενδολαβυριθική πίεση και προκαλεί ακινησία της βασικής μεμβράνης και μειωμένη ακοή. Καμία όμως αλλαγή στην ακοή δεν παρατηρείται όταν η αλυσίδα των οσταρίων είναι καθηλωμένη ή έχει διακοπεί.

Διαδικασία: Η δοκιμή γίνεται με την τοποθέτηση ενός τονοδότη (διαπασών) 500 κύκλων στη μαστοειδή (συνιστάται ένταση 10-20 dB πάνω από τον ουδό), ενώ μεταβάλλεται η πίεση του αέρα στο κανάλι του αυτιού με το πνευματικό ωτοσκόπιο του Single ή το μπαλόνι του Politzer.

Ερμηνεία: Η δοκιμασία Gellé είναι θετική (μείωση ακοής), σε φυσιολογικά άτομα και σε άτομα με νευροαισθητήριο απώλεια ακοής. Είναι αρνητική (καμία αλλαγή στην ακοή) στην περίπτωση που η αλυσίδα των οσταρίων είναι καθηλωμένη ή έχει διακοπεί.

Δοκιμασία Bing

Η δοκιμασία αυτή δεν έτυχε ευρείας εφαρμογής. Βασίζεται στην άποψη ότι η απόφραξη του έξω ακουστικού πόρου αυξάνει την ένταση του ήχου που μεταδίδεται μέσω της οστέινης αγωγής.

Συνήθως η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται όταν με τα αποτελέσματα των εξετάσεων Weber και Rinne δεν είναι δυνατόν να εξαχθούν συμπεράσματα για τον τύπο της βαρηκοΐας.

Γενικά η εξέταση χαρακτηρίζεται ως θετική όταν το σύστημα αγωγής είναι φυσιολογικό και αρνητική όταν υπάρχει βαρηκοΐα αγωγής.

Η εξέταση βασίζεται σε φαινόμενο κατά το οποίο σε απόφραξη του έξω ακουστικού πόρου παρατηρείται ενίσχυση του ήχου δια της οστέινης αγωγής μόνο στα αυτιά με φυσιολογικό σύστημα αγωγής. Κατά την εξέταση τοποθετείται ο δονούμενος τονοδότης στην κεφαλή ή στο μέτωπο, στην μέση γραμμή και σημειώνεται αν υπάρχει πλάγιασμα του ήχου ή όχι, όπως στη δοκιμασία Weber. Στην συνέχεια αποφράσσεται ελαφρά με το δάχτυλο ο έξω ακουστικός πόρος και ζητείται από τον εξεταζόμενο να δηλώσει αν η απόφραξη του πόρου αυξάνει την ακουστότητα του τονοδότη στο αυτί που είναι αποφραγμένο.

Σε περιπτώσεις φυσιολογικής οστέινης αγωγής με φυσιολογική ακοή ή νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα η απάντηση είναι θετική, και η εξέταση χαρακτηρίζεται ως θετική. Αντίθετα, σε περιπτώσεις βαρηκοΐας αγωγιμότητας με χάσμα οστέινης και αέρινης αγωγής μεγαλύτερο από 10dB η απάντηση είναι αρνητική και η εξέταση χαρακτηρίζεται ως αρνητική.

Κατά έναν άλλο τρόπο τοποθετείται ένα παλλόμενο διαπασών στη μαστοειδή απόφυση ή στη μέση της γραμμή της κεφαλής ή του μετώπου του εξεταζόμενου και του ζητείται να πει πότε σταματά να ακούει τον ήχο. Αμέσως τότε, ο εξεταστής αποφράσει τον έξω ακουστικό πόρο του και τον ρωτά αν ακούει και πάλι τον ήχο, την λεγόμενη «δευτερογενή αντίληψη». Εάν η απάντηση είναι θετική, πρόκειται περί φυσιολογικής οστέινης αγωγής με φυσιολογική ακοή ή νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα και η εξέταση χαρακτηρίζεται ως θετική. Αντίθετα, σε περιπτώσεις βαρηκοΐας αγωγιμότητας με χάσμα οστέινης και αέρινης αγωγής μεγαλύτερο από 10dB η απάντηση είναι αρνητική και η εξέταση χαρακτηρίζεται ως αρνητική.

Η δοκιμασία Bing είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ της νευροαισθητηριακής βαρηκοΐας και της βαρηκοΐας αγωγιμότητας, και παρά την εφαρμογή πιο καινούργιων δοκιμασιών πολλές φορές συμβάλλει καθοριστικά στην επίλυση σοβαρών διαγνωστικών προβλημάτων (Αδαμόπουλος, 2001).

Δοκιμασία Schwabach

Η δοκιμασία αυτή δίνει τη δυνατότητα σύγκρισης της οστέινης αγωγής του εξεταζόμενου, με αυτή του εξεταστή που υποτίθεται ότι είναι φυσιολογική.

Το παλλόμενο διαπασών τοποθετείται στην μαστοειδή απόφυση του εξεταζόμενου και όταν αυτός παύσει να ακούει τον ήχο, τοποθετείται στην μαστοειδή του εξεταστή. Εάν ο εξεταζόμενος ακούει για βραχύτερο χρόνο από τον εξεταστή τον ήχο που παράγει ο τονοδότης, τότε λέμε ότι ο εξεταζόμενος πάσχει από βαρηκοΐα αντιλήψεως. Αν ο εξεταζόμενος ακούει για ίσο χρόνο με τον εξεταστή τον ήχο που παράγει ο τονοδότης, τότε λέμε ότι ο εξεταζόμενος δεν πάσχει από βαρηκοΐα και έχει φυσιολογική ακοή. Αν ο εξεταζόμενος ακούει για περισσότερο χρόνο από τον εξεταστή τον ήχο που παράγει ο τονοδότης, τότε λέμε ότι ο εξεταζόμενος πάσχει από βαρηκοΐα αγωγιμότητας.

Στην παρακάτω εικόνα είναι μια τροποποιημένη δοκιμή Schwabach, που περιλαμβάνει απόφραξη του έξω ακουστικού πόρου του ασθενούς και του εξεταστού, πατώντας το τράγο, για τη μείωση του ήχου του περιβάλλοντος, η οποία δεν γίνεται στην κλασική δοκιμασία του Schwabach. Κατά τα άλλα είναι ίδιες.

Ο Schwabach αρχικά μετρούσε τη διάρκεια ακοής του ήχου από τον εξεταζόμενο και στη συνέχεια αυτή του εξεταστή. Έτσι, διαπίστωνε εάν η οστέινη αγωγή του εξεταζόμενου ήταν καλύτερη, χειρότερη ή ίδια μ’ αυτή του εξεταστή.

Το διαπασών που χρησιμοποιείται είναι τα 256, 512, 1024 και 2048 ΗΖ. Έτσι ο ωτολόγος έχει την δυνατότητα να μάθει ή έστω να προβλέψει πόσο μπορεί να βελτιωθεί το επίπεδο ακοής ενός ασθενή μετά από μια εγχείρηση.

Σε κάθε εξέταση με διαπασών πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα:

• Εκλογή του σωστού διαπασών (συνήθως χρησιμοποιούνται τα 512 ή 1024 ΗΖ).

• Το διαπασών πρέπει να τοποθετηθεί με ακρίβεια στην σωστή οστική περιοχή, είτε πρόκειται για την μαστοειδή απόφυση είτε για το μέτωπο.

• Προτιμάται η διακοπτόμενη παρά η συνεχόμενη εφαρμογή πάνω στο οστό.

• Τα άκρα από τα σκέλη του διαπασών πρέπει να βρίσκονται στην ευθεία του έξω ακουστικού πόρου. Στο σημείο αυτό ακούγεται καλύτερα από οποιαδήποτε άλλη θέση.

• Το «χτύπημα» του διαπασών προκειμένου να τεθεί σε λειτουργία πρέπει να είναι ελαφρύ όταν σκοπός της δοκιμασίας είναι να προσδιοριστεί ο ουδός της ακουστότητας. Το «χτύπημα» πρέπει να γίνεται μεταξύ του αντίχειρα και του δείχτη, και όχι στο γόνατο ή όπου αλλού.

• Τα αμφίβολα αποτελέσματα πρέπει να επαναλαμβάνονται.

• Δεν είναι απαραίτητο η δοκιμασία να πραγματοποιείται σε ειδικούς ηχομονωμένους θαλάμους, θεωρείται ότι μια αθόρυβη αίθουσα είναι

Τονικό ακουόγραμμα

Με την εξέταση αυτή μετράμε την ακοή. Πραγματοποιείται με ειδικά μηχανήματα, τους ακουογράφους.

O πιο σιγανός ήχος που ένας υγιής δεκαοκτάχρονος χωρίς προηγούμενα προβλήματα με τα αφτιά του και με φυσιολογικούς τυμπανικούς υμένες μπορεί να ακούσει, έχει πίεση 20 μΡα. Αυτό το επίπεδο χρησιμεύει ως βάση για τη μέτρηση των πιέσεων άλλων κοινών ήχων που ακούγονται στο περιβάλλον.

Το φάσμα των ήχων που μπορεί να ακούσει το ανθρώπινο αφτί είναι τεράστιο. Ο μικρότερος ανιχνεύσιμος ήχος μπορεί να είναι 20 μΡα, αλλά ο ήχος από μια μηχανή αεροπλάνου, αν κάποιος βρίσκεται σε κοντινή απόσταση, φτάνει τα 20.000.000 μΡα. Για πρακτικούς λόγους τα επίπεδα αυτά καταγράφονται σε decibel (dB) προς τιμήν του Alexander Graham Bell (1847-1922), δασκάλου των κουφών και εφευρέτη του τηλεφώνου, του ακοόμετρου και του γραμμοφώνου, ο οποίος δημιούργησε έναν εύχρηστο τρόπο για να εκφράζει αυτό το ευρύ φάσμα πιέσεων ήχου.

Με τη βοήθεια ακουστικών χορηγούνται ήχοι διαφόρων συχνοτήτων(απο 250 έως 8000 HZ) προοδευτικά μειούμενης έντασης(απο 0 εως 100 db). Ο εξεταζόμενος όταν τους ακούει μας δίνει μία απάντηση σηκώνοντας το χέρι ή πατώντας ένα κουμπί. Με τα παιδιά παίζουμε ένα παιχνίδι πχ όταν ακούει τον ήχο να βάζει ένα αυγουλάκι μέσα στο καλαθάκι(παιχνιδοακουομετρία). Σημειώνοντας το λιγότερο που ακούει δηλαδή την ελάχιστη ακουστή ένταση ήχου (=ουδός ακοής), σε κάθε συχνότητα σε ένα διάγραμμα, που στον άξονα χ είναι οι συχνότητες ενώ στον ψ η ένταση, προκύπτει το ακοομετρικό διάγραμμα ή ακοόγραμμα.

Σε βρέφη, νήπια αλλά κι ενήλικες που για διάφορους λόγους βρίσκουν πρόβλημα να βάλουν ακουστικά οι ήχοι δίνονται ελεύθερα στο χώρο (Ακοομετρία ελευθέρου πεδίου) με τη βοήθεια ηχείων τοποθετημένων υπό γωνία 45 μοιρών ως προς το πρόσωπο του εξεταζόμενου.

Οι συχνότητες που εξετάζονται είναι αυτές του φάσματος της ομιλίας. Ο φυσιολογικός ουδός ακοής γι΄ αυτές τις συχνότητες είναι (0) μηδέν db.

Εξετάζεται η αγωγή δια του αέρος με τα ακουστικά και δια των οστών με το οστεόφωνο ακολουθώντας την κατωτέρω σειρά.

Το ακουόγραμμα μας δίνει σαφείς ενδείξεις για τον τύπο της βαρηκοΐας διότι επιτρέπει την σύγκριση των αποτελεσμάτων της αέρινης και της οστέινης αγωγής. Στις βαρηκοΐες αγωγιμότητας επηρεάζεται μόνο η αέρινη αγωγή, στις νευροαισθητήριες και οι δυο, αέρινη και οστέινη αγωγή εξίσου, ενώ στις μικτού τύπου βαρηκοΐες και οι δυο αλλά περισσότερο η αέρινη αγωγή.

Σε βρέφη, νήπια αλλά κι ενήλικες που για διάφορους λόγους βρίσκουν πρόβλημα να βάλουν ακουστικά οι ήχοι δίνονται ελεύθερα στο χώρο(Ακοομετρία ελευθέρου πεδίου) με τη βοήθεια ηχείων τοποθετημένων υπό γωνία 45 μοιρών ως προς το πρόσωπο του εξεταζόμενου. Το εξεταζόμενο άτομο κάθεται στο κέντρο του δωματίου κοιτώντας μπροστά, στο κέντρο ενός ιδεατού τριγώνου μαζί με τα δύο ηχεία. Τα ακουστικά σήματα είναι μικρού συχνοτικού εύρους. Δε χρησιμοποιούνται καθαροί τόνοι λόγω πιθανότητας σχηματισμού στασίμων κυμάτων εντός του ηχητικού πεδίου που θα άλλαζαν την ένταση του σήματος.

Η ακοομετρία αν και πρόκειται για υποκειμενική μέθοδο εξέτασης, εξετάζει την ευαισθησία της ακοής όταν το σήμα μεταδίδεται μέσω του έξω, μέσου και έσω αυτιού και κατόπιν καταλήγει στο φλοιό, έτσι σε συνδυασμό με άλλες αντικειμενικές εξετάσεις δίνει σημαντικές πληροφορίες για τα επίπεδα της ακοής.

Αυτό που αναζητούμε με το ακουόγραμμα είναι την ελάχιστη ένταση ενός ήχου, που μπορεί να ακούσει ο εξεταζόμενος (το λιγότερο που ακούει).

Το ακουόγραμμα είναι η γραφική αναπαράσταση της εξέτασης, όπου για το αριστερό αυτί σημειώνουμε x στην αγωγή δια του αέρος και > δια των οστών, και για το δεξιό αυτί ο στην αγωγή δια του αέρος και < δια των οστών.

Στα παιδιά η εξέταση απαιτεί υπομονή και ηρεμία. Συνήθως συνεννοούμαστε με τους γονείς, ώστε το παιδί να έλθει στο ιατρείο ξεκούραστο. Αν το παιδί δεν συνεργάζεται τότε καταφεύγουμε στις αντικειμενικές παιδοακουολογικές μεθόδους (ωτοακουστικές εκπομπές, ακουστικά προκλητά δυναμικά, τυμπανομετρία).

Η μέτρηση της ακοής μέσω ακουογραφήματος είναι συμπεριφορική στην φύση της και γι’ αυτό είναι υποκειμενική και δεν αντικατοπτρίζει πάντα τις πραγματικές ακουστικές ικανότητες του ατόμου.

Η ακουομετρία καθαρού τόνου μετρά διαμέσου του έξω αυτιού, μέσου αυτιού, κοχλία, όγδοου κρανιακού νεύρου και του κεντρικού ακουστικού συστήματος. Οι ωτοακουστικές εκπομπές (ΟΑΕ) μετρούν μονάχα το περιφερικό ακουστικό σύστημα(μέχρι και τον κοχλία). Η ανταπόκριση εκπορεύεται μόνο από τον κοχλία, αλλά το μέσο και το έξω αυτί πρέπει να είναι χωρίς παθολογία ικανά να μεταδώσουν τον εκπεμπόμενο ήχο πίσω στο μικρόφωνο. Η μέθοδος χρησιμοποιείται συχνά ως εργαλείο καταγραφής για να διαπιστώσουμε την παρουσία ή όχι της κοχλιακής λειτουργίας αν και η ανάλυση μπορεί να επιτελεστεί για ιδιαίτερες συχνοτικές περιοχές του κοχλία. Οι ωτοακουστικές εκπομπές(ΟΑΕ) δεν μπορούν να περιγράψουν πλήρως τα ακουστικά κατώφλια ενός ατόμου, όμως βοηθούν σημαντικά την επικύρωση ή αμφισβήτηση άλλων μετρήσεων(λχ υποψία λειτουργικής[προσποιητής] βαρηκοΐας), ή παρέχουν πληροφορίες για τη θέση της βλάβης.

Για την εφαρμογή της μεθόδου εισάγεται καθετήρας με μαλακό εύκαμπτο άκρο που περιέχει μικρόφωνο και μινιατούρα ηχείου στον ακουστικό πόρο. Καθώς το βρέφος ξεκουράζεται ήσυχα, ήχοι παράγονται από τον πομπό και καταγράφονται ακολούθως οι ακουστικές αποκρίσεις από τον κοχλία

Η ακοομετρία λοιπόν εξετάζει την ευαισθησία της ακοής όταν το σήμα μεταδίδεται μέσω του έξω, μέσου και έσω αυτιού και κατόπιν καταλήγει στο φλοιό. Αυτό που αναζητούμε με το ακουόγραμμα είναι την ελάχιστη ένταση ενός ήχου, που μπορεί να ακούσει ο εξεταζόμενος (το λιγότερο που ακούει). Αν και πρόκειται για υποκειμενική μέθοδο εξέτασης, σε συνδυασμό με άλλες αντικειμενικές εξετάσεις δίνει σημαντικές πληροφορίες για τα επίπεδα της ακοής.

Μέση απώλεια ακοής τριών συχνοτήτων (3FAHL)

Η μέση απώλεια ακοής τριών συχνοτήτων (3FAHL) χρησιμοποιείται για να περιγράψει την απώλεια ακοής συνολικά. Για τον υπολογισμό της 3FAHL, προσθέτουμε τα επίπεδα των ουδών σε ντεσιμπέλ στα 500, 1000, 2000 Hz για το ένα αυτί και στη συνέχεια το διαιρούμε με το 3. Ο αριθμός μπορεί να στρογγυλοποιείται στο πλησιέστερο πολλαπλάσιο του 5. Για παράδειγμα, αν οι απαντήσεις για το δεξί αυτί είναι:

500Hz 30dBHTL

1000Hz 40dBHTL

2000Hz 55dBHTL

30 + 40 + 55 = 125

125 διαιρείται με 3 = 41.66

στρογγυλοποιείται στο 40dBHTL

Η 3FAHL μπορεί να μας βοηθήσει να προσδιορίσουμε το βαθμό απώλειας ακοής.

Η 3FAHL χρησιμοποιείται επίσης στην ακοομετρία ομιλίας.

Πληροφορίες για τα σύμβολα στα ακουομετρικά διαγράμματα:

• Στο δεξί αυτί η αέρινη οδός συμβολίζεται με μικρά στρόγγυλα (ο), ενώ στο αριστερό αυτί με μικρά (x). Τα παραπάνω σύμβολα ενώνονται μεταξύ τους με ευθείες γραμμές (-).

• Στο δεξί αυτί η οστέινη οδός συμβολίζεται με μικρούς δείκτες που πάνε προς τα αριστερά (<), ενώ στο αριστερό αυτί με μικρούς δείκτες που πάνε προς τα δεξιά (>). Οι δείκτες αυτοί ενώνονται μεταξύ τους με μικρές διακεκομμένες γραμμές (-)

Ομιλητική ακουομετρία

Ένα άτομο μπορεί να έχει κώφωση που μετριέται σε dB και δυσακουσία συγχρόνως, δηλ απώλεια διάκρισης ήχων που μετριέται σε επί % αναλογία διάκρισης λέξεων.

Η δυσακουσία οφείλεται σε κακή λειτουργία του αισθητηρίου οργάνου(κοχλίας), ή σε βλάβη του ακουστικού νεύρου, ή σε ανώμαλη λειτουργία του εγκεφάλου. Ο πάσχων ακούει, αλλά δεν μπορεί να διακρίνει τις λέξεις. Γίνεται λοιπόν κατανοητή η χρησιμότητα της ομιλητική ακουομετρίας.

Η Ομιλητική ακουομετρία είναι απαραίτητο συμπλήρωμα της τονικής ακουομετρίας σε πολλές περιπτώσεις βαρήκοων, είναι ακριβής, σύγχρονη, και αποτελεί πολύτιμη μέθοδο εξέτασης της ακοής. Ιδιαίτερα πολύτιμη είναι η αξία της στην εφαρμογή ακουστικών γιατί προσδιορίζουμε την διακριτική ικανότητα του αυτιού αλλά και στη νευροωτολογική διάγνωση.

Η ομιλητική ακουομετρία είναι μία μέτρηση, του πόσο καλά ακούει ένα άτομο τα σήματα της ομιλίας, όπως οι λέξεις ή οι προτάσεις. Με την ομιλητική ακουομετρία εξετάζουμε την ικανότητα του αυτιού για πρόσληψη και κατανόηση των λέξεων ή αριθμών, δηλαδή εξετάζουμε την λεγόμενη διακριτική ικανότητά του. Eφαρμόζεται σε ενήλικες και παιδιά.

Η προσαρμοσμένη ομιλητική ακουομετρία στην ηλικία του παιδιού. Eφαρμόζεται σε παιδιά ηλικίας 18 μηνών έως 2,5 χρονών. Bασίζεται στο γεγονός ότι σε αυτή την ηλικία τα παιδιά κατανοούν αρκετές λέξεις και έχουν την ικανότητα να υπακούουν σε απλές εντολές.

Έτσι, τους ζητάμε με χαμηλή φωνή και καλύπτοντας με το χέρι μας το στόμα μας ώστε να μην κάνουν χειλεοανάγνωση, να μας δώσουν αντικείμενα ή εικόνες που έχουμε τοποθετήσει εμπρός τους. Συνήθως, χρησιμοποιούμε λέξεις που μοιάζουν ηχητικά μεταξύ τους όπως π.χ. "δώσε μου την κούκλα" ή "δώσε μου την κούπα", ώστε να ελέγχουμε τη διακριτική τους ικανότητα σε παρόμοιες ηχητικά λέξεις.

Σε πιο δύσκολα παιδιά, το παιδί κάθεται στην αγκαλιά της μητέρας του, ή δίπλα της σε μία παιδική καρέκλα γύρω από ένα χαμηλό τραπεζάκι και ο εξεταστής απέναντι. Ο εξεταστής δίνει στο παιδί ένα-δύο παιχνίδια, ή ένα βιβλίο με πολύχρωμες εικόνες. Με φυσικότητα και φιλικότητα το πλησιάζει για να παίξουνε ή του ζητάει να του δείξει διάφορες εικόνες από το βιβλίο. Παράλληλα, ο εξεταστής παρατηρεί τη φωνή, την προφορά, την άρθρωση και το λεξιλόγιο του παιδιού. Με τον τρόπο αυτό παρέχονται σημαντικές πληροφορίες για τον βαθμό και την ποιότητα της βαρηκοΐας, αφού διαφορετική είναι η ομιλία ενός παιδιού με βαρηκοΐα αγωγιμότητας από ένα παιδί με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Σταδιακά, ο εξεταστής απομακρύνεται από το παιδί κατά ένα μέτρο και πότε από δεξιά και πότε από αριστερά του ζητά να δείξει διάφορα αντικείμενα ή εικόνες, πάντα όμως γνωστά στο παιδί, ή έστω διδαγμένα προηγούμενα.

Η ακουομετρία ομιλίας ενσωματώνει διάφορες τεχνικές που αξιολογούν την αντίληψη και κατανόηση στοιχείων της ομιλίας.

Τέτοιες δοκιμασίες είναι:

• - ο ουδός αντίληψης της ομιλίας, ή αναγνώρισης της ομιλίας

• - ο ουδός κατανόησης (επίγνωσης ή πρόσληψης) της ομιλίας και

• - το σκόρ διάκρισης (υπερουδικής διακριτικής ικανότητας) της ομιλίας.

- Ο ουδός αντίληψης της ομιλίας, είναι η ελάχιστη ένταση σε dB HL στην οποία μπορεί ο εξεταζόμενος να εντοπίσει την παρουσία ή μη του σήματος της ομιλίας, χωρίς απαραίτητα να μπορεί να κατανοήσει το περιεχόμενό της.

- Ο Ουδός αναγνώρισης της ομιλίας - ΟΑΟ (Speech Reception Threshold - SRT) (ή ουδός κατανόησης ή επίγνωσης ή πρόσληψης), δηλαδή η ελάχιστη ένταση στην οποία ο εξεταζόμενος μπορεί να αναγνωρίζει σωστά το 50% φωνητικά ισορροπημένων δισύλλαβων λέξεων. Εκφράζεται σε dB HL.

Αναμένεται ότι το SRT περίπου θα είναι ίσο ±5 με το μέσο όρο απώλειας ακοής για τους καθαρούς τόνους στην περιοχή 500 έως 2000 Hz (3FAHL), ανεξάρτητα από το είδος της απώλειας (π.χ, αγώγιμης ή νευροαισθητήριας) ακοής. Υπάρχει λοιπόν μεγάλη συσχέτιση του ουδού αναγνώρισης της ομιλίας(SRT) και μέσου όρου καθαρών τόνων (3FAHL) της τονικής ακουομετρίας . Δεν πρέπει να διαφέρουν πάνω από 8 dB HL. Εάν δεν συμβαίνει αυτό, πιθανότητα ο εξεταζόμενος υποκρίνεται, έχει κακή ικανότητα διάκρισης, λειτουργική βαρηκοΐα, σοβαρή μείωση της ακοής του σε υψηλές συχνότητες ή δεν ακούει τα σύμφωνα. Το SRT έχει μικρή σημασία στη διαφορική διάγνωση, εκτός από τις περιπτώσεις υποκρινομένων βαρηκοΐα (pseudohypacusis), αλλά χρησιμοποιείται για να παρέχει ένα περιγραφικό μέτρο της απώλειας της ακοής για την ομιλία και να επιβεβαιώσει την αγωγιμότητα δια του αέρος του τονικού ακουογράμματος.

Το κατώφλι πρόσληψης της ομιλίας μπορεί να υπολογιστεί εάν προσθέσουμε ηχητική πίεση ίση με 20dB SPL στο κατώφλι ακουστότητας.

- Μέγιστη διακριτική ικανότητα – ΜΔΙ (Speech Discrimination Score - SDS) (Μέτρηση του σκόρ διάκρισης της ομιλίας WRS σε υπερουδικά επίπεδα)

Είναι το υψηλότερο ποσοστό % αναγνώρισης και ορθής διάκρισης, ακουστικά παρόμοιων λέξεων με παρόμοια φωνολογική σύνθεση, που διεξάγεται με τυποποιημένες λίστες λέξεων, ανεξάρτητα από την ένταση με την οποία παρουσιάζονται. Λίστα από 50 μονοσύλλαβες λέξεις παρουσιάζεται ξεχωριστά σε κάθε αυτί του εξεταζόμενου, σε ένταση 40 dB πάνω από τον ουδό αναγνώρισης της ομιλίας, επειδή σε αυτή την ένταση τα άτομα με φυσιολογική ακοή αναγνωρίζουν το 100% των λέξεων. Τα αποτελέσματα αναφέρονται ως το ποσοστό σωστών απαντήσεων σε καθορισμένο επίπεδο πάνω από την SRT.

Τα άτομα με βαρηκοΐα αγωγιμότητας συνήθως παρουσιάζουν υψηλές επιδόσεις, ενώ εκείνα με νευροαισθητήρια απώλεια ακοής παρουσιάζουν μειωμένη διάκριση, ανάλογα με το μέγεθος, τη διαμόρφωση της καμπύλης της νευροαισθητήριας απώλειας ακοής και το είδος της βλάβης (δηλαδή, κοχλιακή ή οπισθοκοχλιακή). Η διάκριση της ομιλίας είναι ανεπηρέαστη στην αγώγιμη απώλεια ακοής σε υπερουδικά επίπεδα, διότι οι μηχανισμοί κωδικοποίησης του κοχλία και του ακουστικού νεύρου είναι φυσιολογικοί. Όταν η ένταση υπερνικά την απώλεια ευαισθησίας (υπερουδικά επίπεδα), η ικανότητα κατανόησης της ομιλίας είναι εξαιρετική. Ωστόσο, όταν ο αγώγιμος μηχανισμός είναι φυσιολογικός αλλά βλάβες του ακουστικού συστήματος επηρεάζουν τις κοχλιακές ή οπισθοκοχλιακές δομές, η ικανότητα να κατανοήσουν τα σύμφωνα της ομιλίας επηρεάζεται. Στην κοχλιακή βλάβη η διάκριση των λέξεων είναι μειωμένη, και δεν βελτιώνεται παρά την αύξηση της έντασης των χορηγούμενων λέξεων. Όταν οι κοχλιακές δομές είναι φυσιολογικές, αλλά το ακουστικό νεύρο ή χαμηλά το εγκεφαλικό στέλεχος επηρεάζονται από μια χωροκατακτητική βλάβη, η αναγνώριση ομιλίας μπορεί να επηρεαστεί σοβαρά. Ένα από τα πρώτα διαγνωστικά σημάδια βλαβών του κρανιακού νεύρου VIII ή βλάβης χαμηλά στο στέλεχος είναι ότι, μειώνεται σημαντικά η αναγνώριση της ομιλίας με σχετικά ήπια ή μέτρια απώλεια ακοής καθαρών τόνων.

Ένα σκορ 90-100% θεωρείται εξαιρετικό, 80-89% είναι καλό, 70 - 79% είναι μέτριο, 60-69% είναι φτωχό, <50% θεωρείται πολύ κακό.

Φυσιολογική αντίληψη, αναγνώριση και διάκριση των λέξεων θεωρείται ότι έχει ο εξεταζόμενος όταν επαναλαμβάνει σωστά τουλάχιστον το 90% των λέξεων (Αδαμόπουλος, 2001).

O σκοπός της μέτρησης της διακριτικής ικανότητας είναι να διαπιστωθεί εάν παρά την ικανότητα του εξεταζόμενου να αντιλαμβάνεται τους ήχους της ομιλίας υπάρχει δυσκολία στην διάκριση λεκτικών σχημάτων. Κατά την εξέταση αυτή, η ένταση ρυθμίζεται σε υψηλότερα επίπεδα από το κατώφλι πρόσληψης της ομιλίας και καταγράφεται το ποσοστό των λέξεων που αναγνωρίζονται σε συνάρτηση με την ένταση (σε dB) εκπομπής τους. Οι συναρτήσεις ονομάζονται καμπύλες διακριτικής ικανότητος και από το σχήμα τους μπορεί να διακρίνουμε την φύση της παθολογίας του αυτιού, αν δηλαδή η απώλεια είναι νευροαισθητηριακής φύσης ή αγωγιμότητας. Μετατόπιση της καμπύλης προς τα δεξιά (βλ. κατωτέρω διάγραμμα ομιλητικής ακουομετρίας) χωρίς αλλαγή σχήματος από την φυσιολογική καμπύλη (διακεκομμένη καμπύλη), συνεπάγεται βαρηκοΐα αγωγιμότητας (καμπύλη Ι), ενώ η αλλοίωση του σχήματος της καμπύλης συνεπάγεται νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα (καμπύλες ΙΙ και ΙΙΙ).

Τα αποτελέσματα της ομιλητικής ακουομετρίας καταχωρούνται στο έντυπο του ομιλητικού ακουογράμματος, το οποίο στην αριστερή κάθετη πλευρά περιέχει την επί τοις % αντίληψη των αριθμών και λέξεων, στην δεξιά κάθετη πλευρά την επί τοις % απώλεια της διακριτικής ικανότητας και στην κάτω οριζόντια πλευρά του, την ένταση του ήχου σε dB.

Ομιλητικό ακουόγραμμα

Το ομιλητικό ακουόγραμμα απεικονίζεται σε ένα επίπεδο που ορίζεται από δυο κάθετες μεταξύ τους συντεταγμένες. Στον οριζόντιο άξονα σημειώνεται η ένταση σε decibel και στον κάθετο η διακριτική ικανότητα σε εκατοστιαία αναλογία. Το ομιλητικό ακουόγραμμα είναι στην ουσία η καμπύλη της διακριτικής ικανότητας, η οποία παριστάνει το σύνολο των διακριτικών ικανοτήτων σε κάθε ένταση ομιλίας και έχει σχήμα S. Το ομιλητικό ακουόγραμμα αφορά κυρίως τις συχνότητες από 250 ΗΖ μέχρι 4000 ΗΖ. Η ομιλητική ακοομετρία αποτελεί μια εξέταση κατά την οποία μια τυποποιημένη λίστα λέξεων παρουσιάζεται στον εξεταζόμενο (είτε μαγνητοφωνημένη είτε με εκφορά των λέξεων «ζωντανά» από τον εξεταστή) μέσω ρυθμισμένου ακοογράφου. Η ένταση της φωνής δίνεται με τον ακουομετρητή αρχίζοντας πάντα με ένταση με 100 dB και στην συνέχεια σε κάθε δέκα λέξεις κατεβαίνουμε κατά 10 ή 5 dB μέχρι ο ασθενής να ακούει το 50% των λέξεων ή και λιγότερο. Στη συνέχεια, η διακριτική ικανότητα σε ένταση, μεταφέρεται στο ομιλητικό ακουόγραμμα και έτσι παίρνουμε την καμπύλη της διακριτικής ικανότητας. Η διαδικασία εκτέλεσης της ομιλητικής ακουομετρίας είναι όμοια μ’ αυτή της τονικής, μόνο που επιπλέον απαιτείται μία πηγή παραγωγής ομιλίας. Η πηγή αυτή μπορεί να είναι η φωνή του εξεταστή ή ένα κασετόφωνο ή δίσκο CD με ηχογραφημένο το απαραίτητο υλικό. Η χρήση του κασετόφωνου ή του δίσκου CD δίνει τη δυνατότητα ρύθμιση της έντασης ομιλίας που φτάνει στο αυτί του εξεταζόμενου, επακριβώς και κατά βούληση. Η μετάδοση της ομιλίας γίνεται στον εξεταζόμενο με τα ακουστικά ή με τα μεγάφωνα αν θέλουμε να έχουμε ομιλητική ακουομετρία ελεύθερου πεδίου. Στην δεύτερη περίπτωση εξετάζουμε και τα δύο αυτιά μαζί.

Για τη σωστή διεξαγωγή της εξέτασης θεωρείται πρέπον να λαμβάνονται υπόψη τα εξής: 1) το υλικό που χρησιμοποιείται πρέπει να είναι καθορισμένο, β) η χροιά και η προφορά της φωνής του ομιλητή έχουν σημαντικό ρόλο, γ) η μέθοδος μέτρησης των αποτελεσμάτων πρέπει να ξεκαθαριστεί, δ) η ικανότητα του εξεταστή βάζει τη σφραγίδα της όλης εξέτασης.

Στην βαρηκοΐα αγωγιμότητας (καμπύλη Ι) η γραφική παράσταση είναι όμοια με της φυσιολογικής ακοής (διακεκομμένη καμπύλη), δηλαδή μοιάζει με S. Στην νευροαισθητήρια (κοχλιακή) βαρηκοΐα (καμπύλη ΙI), η διάκριση των λέξεων είναι μειωμένη. Η γραφική παράσταση είναι πιο βραχύτερη στο κάθετο σκέλος της και η διάκριση των λέξεων δεν βελτιώνεται, παρά την αύξηση της έντασης των χορηγούμενων λέξεων. Σε περιπτώσεις οπισθοκοχλιακής βλάβης (καμπύλη IΙI) η αύξηση της έντασης των λέξεων που χορηγούνται πέρα από ένα σημείο, προκαλεί μείωση της ικανότητας διάκρισης των λέξεων (φαινόμενο Rollover) (Αδαμόπουλος, 2001).

Οι χρήσεις της ομιλητικής ακοομετρίας είναι:

1. Διασταύρωση της εγκυρότητας και επιβεβαίωση του τονικού ακοογράμματος

2. Εκτίμηση και διάγνωση διαταραχών της ακοής, παρέχοντας πληροφορίες για τη θέση της βλάβης (κοχλιακή-οπισθοκοχλιακή βλάβη)

3. Εκτίμηση για πιθανά οφέλη απο την εφαρμογή ακουστικού βαρηκοϊας.

4. Εκτίμηση προ και μετά της εφαρμογής κοχλιακού εμφυτεύματος

5. Σχεδιασμός χειρουργικής προσπέλασης σε ασθενείς με ακουστικό νευρίνωμα, παράλυση προσωπικού νεύρου, νόσο Meniere (διαλαβυρινθική ή δια του μέσου κρανιακού βόθρου)

6. Αξιολόγηση βελτίωσης σε αιφνίδιες και αυτοάνοσες βαρηκοϊες