Ακουομετρία

Επαρκείς πληροφορίες για την ακοή ενός παιδιού δεν μπορούν να ληφθούν με τη χρήση μόνο μιας μεθόδου. Είναι μάλλον απαραίτητη μια σειρά εξετάσεων ώστε να διασταυρώνονται τα αποτελέσματα τόσο των συμπεριφορικών, όσο και των ηλεκτροφυσιολογικών μετρήσεων. Ο σκοπός του ακουολογικού ελέγχου είναι να εκτιμηθούν η ακεραιότητα όλου του ακουστικού συστήματος, η ακοή αλλά και οι πιθανές δυνατότητες παρέμβασης. Άσχετα από την ηλικία είναι απαραίτητη η εκτίμηση του τύπου, του βαθμού και της μορφής της ακουομετρικής καμπύλης της βαρηκοΐας

H ακουομετρία είναι μέθοδος διάγνωσης της απώλειας της ακοής αλλά και νευροωτολογικού ελέγχου

H ακουομετρία είναι μια πολύπλοκη εξέταση που περιλαμβάνει διάφορα τεστ. Tα τεστ αυτά μπορεί να γίνουν με ή χωρίς τη συνεργασία ανάλογα με την ηλικία του εξεταζόμενου και διαχωρίζονται σε υποκειμενικά και αντικειμενικά τεστ.

Στην κατηγορία των υποκειμενικών τεστ(υποκειμενική ακουομετρία), τα οποία στηρίζονται στη συνεργασία με τον εξεταζόμενο(συμπεριφορικές δοκιμασίες), ανήκει η εξέταση με τονοδότες, το τονικό ακουόγραμμα, η ομιλητική ακουομετρία, η φωνητική ακουομετρία ή παιχνιδοακουομετρία, η ανιχνευτική ακουομετρία κ.α. Εφαρμόζονται σε νήπια 2 χρόνων και μεγαλύτερα και σε ενήλικες.

Τα αντικειμενικά τεστ(αντικειμενική ακουομετρία), περιλαμβάνουν την ακουομετρία αντίστασης(τυμπανομετρία), τα προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους, και τις ωτο-ακουστικές εκπομπές. Εφαρμόζονται σε περιπτώσεις που η συνεργασία με τον εξεταζόμενο δεν μπορεί να επιτευχθεί, συνήθως σε βρέφη κάτω των 2 χρόνων, και σε ενήλικες.

Τονικό ακουόγραμμα

Με την εξέταση αυτή μετράμε την ακοή. Πραγματοποιείται με ειδικά μηχανήματα, τους ακουογράφους.

O πιο σιγανός ήχος που ένας υγιής δεκαοκτάχρονος χωρίς προηγούμενα προβλήματα με τα αφτιά του και με φυσιολογικούς τυμπανικούς υμένες μπορεί να ακούσει, έχει πίεση 20 μΡα. Αυτό το επίπεδο χρησιμεύει ως βάση για τη μέτρηση των πιέσεων άλλων κοινών ήχων που ακούγονται στο περιβάλλον.

Το φάσμα των ήχων που μπορεί να ακούσει το ανθρώπινο αφτί είναι τεράστιο. Ο μικρότερος ανιχνεύσιμος ήχος μπορεί να είναι 20 μΡα, αλλά ο ήχος από μια μηχανή αεροπλάνου, αν κάποιος βρίσκεται σε κοντινή απόσταση, φτάνει τα 20.000.000 μΡα. Για πρακτικούς λόγους τα επίπεδα αυτά καταγράφονται σε decibel (dB) προς τιμήν του Alexander Graham Bell (1847-1922), δασκάλου των κουφών και εφευρέτη του τηλεφώνου, του ακοόμετρου και του γραμμοφώνου, ο οποίος δημιούργησε έναν εύχρηστο τρόπο για να εκφράζει αυτό το ευρύ φάσμα πιέσεων ήχου.

Με τη βοήθεια ακουστικών χορηγούνται ήχοι διαφόρων συχνοτήτων(απο 250 έως 8000 HZ) προοδευτικά μειούμενης έντασης(απο 0 εως 100 db). Ο εξεταζόμενος όταν τους ακούει μας δίνει μία απάντηση σηκώνοντας το χέρι ή πατώντας ένα κουμπί. Με τα παιδιά παίζουμε ένα παιχνίδι πχ όταν ακούει τον ήχο να βάζει ένα αυγουλάκι μέσα στο καλαθάκι(παιχνιδοακουομετρία). Σημειώνοντας το λιγότερο που ακούει δηλαδή την ελάχιστη ακουστή ένταση ήχου (=ουδός ακοής), σε κάθε συχνότητα σε ένα διάγραμμα, που στον άξονα χ είναι οι συχνότητες ενώ στον ψ η ένταση, προκύπτει το ακοομετρικό διάγραμμα ή ακοόγραμμα.

Σε βρέφη, νήπια αλλά κι ενήλικες που για διάφορους λόγους βρίσκουν πρόβλημα να βάλουν ακουστικά οι ήχοι δίνονται ελεύθερα στο χώρο (Ακοομετρία ελευθέρου πεδίου) με τη βοήθεια ηχείων τοποθετημένων υπό γωνία 45 μοιρών ως προς το πρόσωπο του εξεταζόμενου.

Οι συχνότητες που εξετάζονται είναι αυτές του φάσματος της ομιλίας. Ο φυσιολογικός ουδός ακοής γι΄ αυτές τις συχνότητες είναι (0) μηδέν db.

Εξετάζεται η αγωγή δια του αέρος με τα ακουστικά και δια των οστών με το οστεόφωνο ακολουθώντας την κατωτέρω σειρά.

Το ακουόγραμμα μας δίνει σαφείς ενδείξεις για τον τύπο της βαρηκοΐας διότι επιτρέπει την σύγκριση των αποτελεσμάτων της αέρινης και της οστέινης αγωγής. Στις βαρηκοΐες αγωγιμότητας επηρεάζεται μόνο η αέρινη αγωγή, στις νευροαισθητήριες και οι δυο, αέρινη και οστέινη αγωγή εξίσου, ενώ στις μικτού τύπου βαρηκοΐες και οι δυο αλλά περισσότερο η αέρινη αγωγή.

Σε βρέφη, νήπια αλλά κι ενήλικες που για διάφορους λόγους βρίσκουν πρόβλημα να βάλουν ακουστικά οι ήχοι δίνονται ελεύθερα στο χώρο(Ακοομετρία ελευθέρου πεδίου) με τη βοήθεια ηχείων τοποθετημένων υπό γωνία 45 μοιρών ως προς το πρόσωπο του εξεταζόμενου. Το εξεταζόμενο άτομο κάθεται στο κέντρο του δωματίου κοιτώντας μπροστά, στο κέντρο ενός ιδεατού τριγώνου μαζί με τα δύο ηχεία. Τα ακουστικά σήματα είναι μικρού συχνοτικού εύρους. Δε χρησιμοποιούνται καθαροί τόνοι λόγω πιθανότητας σχηματισμού στασίμων κυμάτων εντός του ηχητικού πεδίου που θα άλλαζαν την ένταση του σήματος.

Η ακοομετρία αν και πρόκειται για υποκειμενική μέθοδο εξέτασης, εξετάζει την ευαισθησία της ακοής όταν το σήμα μεταδίδεται μέσω του έξω, μέσου και έσω αυτιού και κατόπιν καταλήγει στο φλοιό, έτσι σε συνδυασμό με άλλες αντικειμενικές εξετάσεις δίνει σημαντικές πληροφορίες για τα επίπεδα της ακοής.

Αυτό που αναζητούμε με το ακουόγραμμα είναι την ελάχιστη ένταση ενός ήχου, που μπορεί να ακούσει ο εξεταζόμενος (το λιγότερο που ακούει).

Το ακουόγραμμα είναι η γραφική αναπαράσταση της εξέτασης, όπου για το αριστερό αυτί σημειώνουμε x στην αγωγή δια του αέρος και > δια των οστών, και για το δεξιό αυτί ο στην αγωγή δια του αέρος και < δια των οστών.

Στα παιδιά η εξέταση απαιτεί υπομονή και ηρεμία. Συνήθως συνεννοούμαστε με τους γονείς, ώστε το παιδί να έλθει στο ιατρείο ξεκούραστο. Αν το παιδί δεν συνεργάζεται τότε καταφεύγουμε στις αντικειμενικές παιδοακουολογικές μεθόδους (ωτοακουστικές εκπομπές, ακουστικά προκλητά δυναμικά, τυμπανομετρία).

Η μέτρηση της ακοής μέσω ακουογραφήματος είναι συμπεριφορική στην φύση της και γι’ αυτό είναι υποκειμενική και δεν αντικατοπτρίζει πάντα τις πραγματικές ακουστικές ικανότητες του ατόμου.

Η ακουομετρία καθαρού τόνου μετρά διαμέσου του έξω αυτιού, μέσου αυτιού, κοχλία, όγδοου κρανιακού νεύρου και του κεντρικού ακουστικού συστήματος. Οι ωτοακουστικές εκπομπές (ΟΑΕ) μετρούν μονάχα το περιφερικό ακουστικό σύστημα(μέχρι και τον κοχλία). Η ανταπόκριση εκπορεύεται μόνο από τον κοχλία, αλλά το μέσο και το έξω αυτί πρέπει να είναι χωρίς παθολογία ικανά να μεταδώσουν τον εκπεμπόμενο ήχο πίσω στο μικρόφωνο. Η μέθοδος χρησιμοποιείται συχνά ως εργαλείο καταγραφής για να διαπιστώσουμε την παρουσία ή όχι της κοχλιακής λειτουργίας αν και η ανάλυση μπορεί να επιτελεστεί για ιδιαίτερες συχνοτικές περιοχές του κοχλία. Οι ωτοακουστικές εκπομπές(ΟΑΕ) δεν μπορούν να περιγράψουν πλήρως τα ακουστικά κατώφλια ενός ατόμου, όμως βοηθούν σημαντικά την επικύρωση ή αμφισβήτηση άλλων μετρήσεων(λχ υποψία λειτουργικής[προσποιητής] βαρηκοΐας), ή παρέχουν πληροφορίες για τη θέση της βλάβης.

Για την εφαρμογή της μεθόδου εισάγεται καθετήρας με μαλακό εύκαμπτο άκρο που περιέχει μικρόφωνο και μινιατούρα ηχείου στον ακουστικό πόρο. Καθώς το βρέφος ξεκουράζεται ήσυχα, ήχοι παράγονται από τον πομπό και καταγράφονται ακολούθως οι ακουστικές αποκρίσεις από τον κοχλία

Η ακοομετρία λοιπόν εξετάζει την ευαισθησία της ακοής όταν το σήμα μεταδίδεται μέσω του έξω, μέσου και έσω αυτιού και κατόπιν καταλήγει στο φλοιό. Αυτό που αναζητούμε με το ακουόγραμμα είναι την ελάχιστη ένταση ενός ήχου, που μπορεί να ακούσει ο εξεταζόμενος (το λιγότερο που ακούει). Αν και πρόκειται για υποκειμενική μέθοδο εξέτασης, σε συνδυασμό με άλλες αντικειμενικές εξετάσεις δίνει σημαντικές πληροφορίες για τα επίπεδα της ακοής.

Μέση απώλεια ακοής τριών συχνοτήτων (3FAHL)

Η μέση απώλεια ακοής τριών συχνοτήτων (3FAHL) χρησιμοποιείται για να περιγράψει την απώλεια ακοής συνολικά. Για τον υπολογισμό της 3FAHL, προσθέτουμε τα επίπεδα των ουδών σε ντεσιμπέλ στα 500, 1000, 2000 Hz για το ένα αυτί και στη συνέχεια το διαιρούμε με το 3. Ο αριθμός μπορεί να στρογγυλοποιείται στο πλησιέστερο πολλαπλάσιο του 5. Για παράδειγμα, αν οι απαντήσεις για το δεξί αυτί είναι:

500Hz 30dBHTL

1000Hz 40dBHTL

2000Hz 55dBHTL

30 + 40 + 55 = 125

125 διαιρείται με 3 = 41.66

στρογγυλοποιείται στο 40dBHTL

Η 3FAHL μπορεί να μας βοηθήσει να προσδιορίσουμε το βαθμό απώλειας ακοής.

Η 3FAHL χρησιμοποιείται επίσης στην ακοομετρία ομιλίας.

Πληροφορίες για τα σύμβολα στα ακουομετρικά διαγράμματα:

• Στο δεξί αυτί η αέρινη οδός συμβολίζεται με μικρά στρόγγυλα (ο), ενώ στο αριστερό αυτί με μικρά (x). Τα παραπάνω σύμβολα ενώνονται μεταξύ τους με ευθείες γραμμές (-).

• Στο δεξί αυτί η οστέινη οδός συμβολίζεται με μικρούς δείκτες που πάνε προς τα αριστερά (<), ενώ στο αριστερό αυτί με μικρούς δείκτες που πάνε προς τα δεξιά (>). Οι δείκτες αυτοί ενώνονται μεταξύ τους με μικρές διακεκομμένες γραμμές (-)

Ομιλητική ακουομετρία

Ένα άτομο μπορεί να έχει κώφωση που μετριέται σε dB και δυσακουσία συγχρόνως, δηλ απώλεια διάκρισης ήχων που μετριέται σε επί % αναλογία διάκρισης λέξεων.

Η δυσακουσία οφείλεται σε κακή λειτουργία του αισθητηρίου οργάνου(κοχλίας), ή σε βλάβη του ακουστικού νεύρου, ή σε ανώμαλη λειτουργία του εγκεφάλου. Ο πάσχων ακούει, αλλά δεν μπορεί να διακρίνει τις λέξεις. Γίνεται λοιπόν κατανοητή η χρησιμότητα της ομιλητική ακουομετρίας.

Η Ομιλητική ακουομετρία είναι απαραίτητο συμπλήρωμα της τονικής ακουομετρίας σε πολλές περιπτώσεις βαρήκοων, είναι ακριβής, σύγχρονη, και αποτελεί πολύτιμη μέθοδο εξέτασης της ακοής. Ιδιαίτερα πολύτιμη είναι η αξία της στην εφαρμογή ακουστικών γιατί προσδιορίζουμε την διακριτική ικανότητα του αυτιού αλλά και στη νευροωτολογική διάγνωση.

Η ομιλητική ακουομετρία είναι μία μέτρηση, του πόσο καλά ακούει ένα άτομο τα σήματα της ομιλίας, όπως οι λέξεις ή οι προτάσεις. Με την ομιλητική ακουομετρία εξετάζουμε την ικανότητα του αυτιού για πρόσληψη και κατανόηση των λέξεων ή αριθμών, δηλαδή εξετάζουμε την λεγόμενη διακριτική ικανότητά του. Eφαρμόζεται σε ενήλικες και παιδιά.

Η προσαρμοσμένη ομιλητική ακουομετρία στην ηλικία του παιδιού. Eφαρμόζεται σε παιδιά ηλικίας 18 μηνών έως 2,5 χρονών. Bασίζεται στο γεγονός ότι σε αυτή την ηλικία τα παιδιά κατανοούν αρκετές λέξεις και έχουν την ικανότητα να υπακούουν σε απλές εντολές.

Έτσι, τους ζητάμε με χαμηλή φωνή και καλύπτοντας με το χέρι μας το στόμα μας ώστε να μην κάνουν χειλεοανάγνωση, να μας δώσουν αντικείμενα ή εικόνες που έχουμε τοποθετήσει εμπρός τους. Συνήθως, χρησιμοποιούμε λέξεις που μοιάζουν ηχητικά μεταξύ τους όπως π.χ. "δώσε μου την κούκλα" ή "δώσε μου την κούπα", ώστε να ελέγχουμε τη διακριτική τους ικανότητα σε παρόμοιες ηχητικά λέξεις.

Σε πιο δύσκολα παιδιά, το παιδί κάθεται στην αγκαλιά της μητέρας του, ή δίπλα της σε μία παιδική καρέκλα γύρω από ένα χαμηλό τραπεζάκι και ο εξεταστής απέναντι. Ο εξεταστής δίνει στο παιδί ένα-δύο παιχνίδια, ή ένα βιβλίο με πολύχρωμες εικόνες. Με φυσικότητα και φιλικότητα το πλησιάζει για να παίξουνε ή του ζητάει να του δείξει διάφορες εικόνες από το βιβλίο. Παράλληλα, ο εξεταστής παρατηρεί τη φωνή, την προφορά, την άρθρωση και το λεξιλόγιο του παιδιού. Με τον τρόπο αυτό παρέχονται σημαντικές πληροφορίες για τον βαθμό και την ποιότητα της βαρηκοΐας, αφού διαφορετική είναι η ομιλία ενός παιδιού με βαρηκοΐα αγωγιμότητας από ένα παιδί με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Σταδιακά, ο εξεταστής απομακρύνεται από το παιδί κατά ένα μέτρο και πότε από δεξιά και πότε από αριστερά του ζητά να δείξει διάφορα αντικείμενα ή εικόνες, πάντα όμως γνωστά στο παιδί, ή έστω διδαγμένα προηγούμενα.

Η ακουομετρία ομιλίας ενσωματώνει διάφορες τεχνικές που αξιολογούν την αντίληψη και κατανόηση στοιχείων της ομιλίας.

Τέτοιες δοκιμασίες είναι:

• - ο ουδός αντίληψης της ομιλίας, ή αναγνώρισης της ομιλίας

• - ο ουδός κατανόησης (επίγνωσης ή πρόσληψης) της ομιλίας και

• - το σκόρ διάκρισης (υπερουδικής διακριτικής ικανότητας) της ομιλίας.

- Ο ουδός αντίληψης της ομιλίας, είναι η ελάχιστη ένταση σε dB HL στην οποία μπορεί ο εξεταζόμενος να εντοπίσει την παρουσία ή μη του σήματος της ομιλίας, χωρίς απαραίτητα να μπορεί να κατανοήσει το περιεχόμενό της.

- Ο Ουδός αναγνώρισης της ομιλίας - ΟΑΟ (Speech Reception Threshold - SRT) (ή ουδός κατανόησης ή επίγνωσης ή πρόσληψης), δηλαδή η ελάχιστη ένταση στην οποία ο εξεταζόμενος μπορεί να αναγνωρίζει σωστά το 50% φωνητικά ισορροπημένων δισύλλαβων λέξεων. Εκφράζεται σε dB HL.

Αναμένεται ότι το SRT περίπου θα είναι ίσο ±5 με το μέσο όρο απώλειας ακοής για τους καθαρούς τόνους στην περιοχή 500 έως 2000 Hz (3FAHL), ανεξάρτητα από το είδος της απώλειας (π.χ, αγώγιμης ή νευροαισθητήριας) ακοής. Υπάρχει λοιπόν μεγάλη συσχέτιση του ουδού αναγνώρισης της ομιλίας(SRT) και μέσου όρου καθαρών τόνων (3FAHL) της τονικής ακουομετρίας . Δεν πρέπει να διαφέρουν πάνω από 8 dB HL. Εάν δεν συμβαίνει αυτό, πιθανότητα ο εξεταζόμενος υποκρίνεται, έχει κακή ικανότητα διάκρισης, λειτουργική βαρηκοΐα, σοβαρή μείωση της ακοής του σε υψηλές συχνότητες ή δεν ακούει τα σύμφωνα. Το SRT έχει μικρή σημασία στη διαφορική διάγνωση, εκτός από τις περιπτώσεις υποκρινομένων βαρηκοΐα (pseudohypacusis), αλλά χρησιμοποιείται για να παρέχει ένα περιγραφικό μέτρο της απώλειας της ακοής για την ομιλία και να επιβεβαιώσει την αγωγιμότητα δια του αέρος του τονικού ακουογράμματος.

Το κατώφλι πρόσληψης της ομιλίας μπορεί να υπολογιστεί εάν προσθέσουμε ηχητική πίεση ίση με 20dB SPL στο κατώφλι ακουστότητας.

- Μέγιστη διακριτική ικανότητα – ΜΔΙ (Speech Discrimination Score - SDS) (Μέτρηση του σκόρ διάκρισης της ομιλίας WRS σε υπερουδικά επίπεδα)

Είναι το υψηλότερο ποσοστό % αναγνώρισης και ορθής διάκρισης, ακουστικά παρόμοιων λέξεων με παρόμοια φωνολογική σύνθεση, που διεξάγεται με τυποποιημένες λίστες λέξεων, ανεξάρτητα από την ένταση με την οποία παρουσιάζονται. Λίστα από 50 μονοσύλλαβες λέξεις παρουσιάζεται ξεχωριστά σε κάθε αυτί του εξεταζόμενου, σε ένταση 40 dB πάνω από τον ουδό αναγνώρισης της ομιλίας, επειδή σε αυτή την ένταση τα άτομα με φυσιολογική ακοή αναγνωρίζουν το 100% των λέξεων. Τα αποτελέσματα αναφέρονται ως το ποσοστό σωστών απαντήσεων σε καθορισμένο επίπεδο πάνω από την SRT.

Τα άτομα με βαρηκοΐα αγωγιμότητας συνήθως παρουσιάζουν υψηλές επιδόσεις, ενώ εκείνα με νευροαισθητήρια απώλεια ακοής παρουσιάζουν μειωμένη διάκριση, ανάλογα με το μέγεθος, τη διαμόρφωση της καμπύλης της νευροαισθητήριας απώλειας ακοής και το είδος της βλάβης (δηλαδή, κοχλιακή ή οπισθοκοχλιακή). Η διάκριση της ομιλίας είναι ανεπηρέαστη στην αγώγιμη απώλεια ακοής σε υπερουδικά επίπεδα, διότι οι μηχανισμοί κωδικοποίησης του κοχλία και του ακουστικού νεύρου είναι φυσιολογικοί. Όταν η ένταση υπερνικά την απώλεια ευαισθησίας (υπερουδικά επίπεδα), η ικανότητα κατανόησης της ομιλίας είναι εξαιρετική. Ωστόσο, όταν ο αγώγιμος μηχανισμός είναι φυσιολογικός αλλά βλάβες του ακουστικού συστήματος επηρεάζουν τις κοχλιακές ή οπισθοκοχλιακές δομές, η ικανότητα να κατανοήσουν τα σύμφωνα της ομιλίας επηρεάζεται. Στην κοχλιακή βλάβη η διάκριση των λέξεων είναι μειωμένη, και δεν βελτιώνεται παρά την αύξηση της έντασης των χορηγούμενων λέξεων. Όταν οι κοχλιακές δομές είναι φυσιολογικές, αλλά το ακουστικό νεύρο ή χαμηλά το εγκεφαλικό στέλεχος επηρεάζονται από μια χωροκατακτητική βλάβη, η αναγνώριση ομιλίας μπορεί να επηρεαστεί σοβαρά. Ένα από τα πρώτα διαγνωστικά σημάδια βλαβών του κρανιακού νεύρου VIII ή βλάβης χαμηλά στο στέλεχος είναι ότι, μειώνεται σημαντικά η αναγνώριση της ομιλίας με σχετικά ήπια ή μέτρια απώλεια ακοής καθαρών τόνων.

Ένα σκορ 90-100% θεωρείται εξαιρετικό, 80-89% είναι καλό, 70 - 79% είναι μέτριο, 60-69% είναι φτωχό, <50% θεωρείται πολύ κακό.

Φυσιολογική αντίληψη, αναγνώριση και διάκριση των λέξεων θεωρείται ότι έχει ο εξεταζόμενος όταν επαναλαμβάνει σωστά τουλάχιστον το 90% των λέξεων (Αδαμόπουλος, 2001).

O σκοπός της μέτρησης της διακριτικής ικανότητας είναι να διαπιστωθεί εάν παρά την ικανότητα του εξεταζόμενου να αντιλαμβάνεται τους ήχους της ομιλίας υπάρχει δυσκολία στην διάκριση λεκτικών σχημάτων. Κατά την εξέταση αυτή, η ένταση ρυθμίζεται σε υψηλότερα επίπεδα από το κατώφλι πρόσληψης της ομιλίας και καταγράφεται το ποσοστό των λέξεων που αναγνωρίζονται σε συνάρτηση με την ένταση (σε dB) εκπομπής τους. Οι συναρτήσεις ονομάζονται καμπύλες διακριτικής ικανότητος και από το σχήμα τους μπορεί να διακρίνουμε την φύση της παθολογίας του αυτιού, αν δηλαδή η απώλεια είναι νευροαισθητηριακής φύσης ή αγωγιμότητας. Μετατόπιση της καμπύλης προς τα δεξιά (βλ. κατωτέρω διάγραμμα ομιλητικής ακουομετρίας) χωρίς αλλαγή σχήματος από την φυσιολογική καμπύλη (διακεκομμένη καμπύλη), συνεπάγεται βαρηκοΐα αγωγιμότητας (καμπύλη Ι), ενώ η αλλοίωση του σχήματος της καμπύλης συνεπάγεται νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα (καμπύλες ΙΙ και ΙΙΙ).

Τα αποτελέσματα της ομιλητικής ακουομετρίας καταχωρούνται στο έντυπο του ομιλητικού ακουογράμματος, το οποίο στην αριστερή κάθετη πλευρά περιέχει την επί τοις % αντίληψη των αριθμών και λέξεων, στην δεξιά κάθετη πλευρά την επί τοις % απώλεια της διακριτικής ικανότητας και στην κάτω οριζόντια πλευρά του, την ένταση του ήχου σε dB.

Ομιλητικό ακουόγραμμα

Το ομιλητικό ακουόγραμμα απεικονίζεται σε ένα επίπεδο που ορίζεται από δυο κάθετες μεταξύ τους συντεταγμένες. Στον οριζόντιο άξονα σημειώνεται η ένταση σε decibel και στον κάθετο η διακριτική ικανότητα σε εκατοστιαία αναλογία. Το ομιλητικό ακουόγραμμα είναι στην ουσία η καμπύλη της διακριτικής ικανότητας, η οποία παριστάνει το σύνολο των διακριτικών ικανοτήτων σε κάθε ένταση ομιλίας και έχει σχήμα S. Το ομιλητικό ακουόγραμμα αφορά κυρίως τις συχνότητες από 250 ΗΖ μέχρι 4000 ΗΖ. Η ομιλητική ακοομετρία αποτελεί μια εξέταση κατά την οποία μια τυποποιημένη λίστα λέξεων παρουσιάζεται στον εξεταζόμενο (είτε μαγνητοφωνημένη είτε με εκφορά των λέξεων «ζωντανά» από τον εξεταστή) μέσω ρυθμισμένου ακοογράφου. Η ένταση της φωνής δίνεται με τον ακουομετρητή αρχίζοντας πάντα με ένταση με 100 dB και στην συνέχεια σε κάθε δέκα λέξεις κατεβαίνουμε κατά 10 ή 5 dB μέχρι ο ασθενής να ακούει το 50% των λέξεων ή και λιγότερο. Στη συνέχεια, η διακριτική ικανότητα σε ένταση, μεταφέρεται στο ομιλητικό ακουόγραμμα και έτσι παίρνουμε την καμπύλη της διακριτικής ικανότητας. Η διαδικασία εκτέλεσης της ομιλητικής ακουομετρίας είναι όμοια μ’ αυτή της τονικής, μόνο που επιπλέον απαιτείται μία πηγή παραγωγής ομιλίας. Η πηγή αυτή μπορεί να είναι η φωνή του εξεταστή ή ένα κασετόφωνο ή δίσκο CD με ηχογραφημένο το απαραίτητο υλικό. Η χρήση του κασετόφωνου ή του δίσκου CD δίνει τη δυνατότητα ρύθμιση της έντασης ομιλίας που φτάνει στο αυτί του εξεταζόμενου, επακριβώς και κατά βούληση. Η μετάδοση της ομιλίας γίνεται στον εξεταζόμενο με τα ακουστικά ή με τα μεγάφωνα αν θέλουμε να έχουμε ομιλητική ακουομετρία ελεύθερου πεδίου. Στην δεύτερη περίπτωση εξετάζουμε και τα δύο αυτιά μαζί.

Για τη σωστή διεξαγωγή της εξέτασης θεωρείται πρέπον να λαμβάνονται υπόψη τα εξής: 1) το υλικό που χρησιμοποιείται πρέπει να είναι καθορισμένο, β) η χροιά και η προφορά της φωνής του ομιλητή έχουν σημαντικό ρόλο, γ) η μέθοδος μέτρησης των αποτελεσμάτων πρέπει να ξεκαθαριστεί, δ) η ικανότητα του εξεταστή βάζει τη σφραγίδα της όλης εξέτασης.

Στην βαρηκοΐα αγωγιμότητας (καμπύλη Ι) η γραφική παράσταση είναι όμοια με της φυσιολογικής ακοής (διακεκομμένη καμπύλη), δηλαδή μοιάζει με S. Στην νευροαισθητήρια (κοχλιακή) βαρηκοΐα (καμπύλη ΙI), η διάκριση των λέξεων είναι μειωμένη. Η γραφική παράσταση είναι πιο βραχύτερη στο κάθετο σκέλος της και η διάκριση των λέξεων δεν βελτιώνεται, παρά την αύξηση της έντασης των χορηγούμενων λέξεων. Σε περιπτώσεις οπισθοκοχλιακής βλάβης (καμπύλη IΙI) η αύξηση της έντασης των λέξεων που χορηγούνται πέρα από ένα σημείο, προκαλεί μείωση της ικανότητας διάκρισης των λέξεων (φαινόμενο Rollover) (Αδαμόπουλος, 2001).

Οι χρήσεις της ομιλητικής ακοομετρίας είναι:

1. Διασταύρωση της εγκυρότητας και επιβεβαίωση του τονικού ακοογράμματος

2. Εκτίμηση και διάγνωση διαταραχών της ακοής, παρέχοντας πληροφορίες για τη θέση της βλάβης (κοχλιακή-οπισθοκοχλιακή βλάβη)

3. Εκτίμηση για πιθανά οφέλη απο την εφαρμογή ακουστικού βαρηκοϊας.

4. Εκτίμηση προ και μετά της εφαρμογής κοχλιακού εμφυτεύματος

5. Σχεδιασμός χειρουργικής προσπέλασης σε ασθενείς με ακουστικό νευρίνωμα, παράλυση προσωπικού νεύρου, νόσο Meniere (διαλαβυρινθική ή δια του μέσου κρανιακού βόθρου)

6. Αξιολόγηση βελτίωσης σε αιφνίδιες και αυτοάνοσες βαρηκοϊες

Ακουστικές δοκιμασίες συμπεριφοράς

Στις ακουστικές δοκιμασίες συμπεριφοράς ανήκουν εκτός της ακουομετρίας και η οπτικώς ενισχυμένη συμπεριφεριολογική ακοομετρία (Visual reinforcement behavioral audiometry) και η παιχνιδο-ακοομετρία (Conditioned play behavioral audiometry).

Η πρώτη εξέταση στηρίζεται στο ότι ένα φυσιολογικά ακούον παιδί αντιδρά με στροφή της κεφαλής προς την πηγή του ακουστικού ερεθίσματος. Η απάντηση αυτή μπορεί να ενισχυθεί με ανταμοιβή με μια ενδιαφέρουσα οπτική παράσταση, όπως με ένα φωτεινό παιχνίδι. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να γίνει ο καθορισμός της μικρότερης έντασης του ακουστικού ερεθίσματος η οποία προκαλεί απάντηση.

Αυτή η δοκιμή μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας ήχους που προέρχονται από τα μεγάφωνα ή ακουστικά. Ο ωτορινολαρυγγολόγος θα μιλήσει με το παιδί και θα παίξει ήχους σε διαφορετικές συχνότητες. Όταν το παιδί γυρίζει στο σημείο από όπου προέρχεται ο ήχος, ένα κινούμενο φωτιζόμενο παιχνίδι θα ανάψει σε αυτή την πλευρά.

Η παιγνιοακουομετρία βασίζεται στην ανάπτυξη του εξαρτημένου αντανακλαστικού. Κατά την παιχνιδοακοομετρία, το παιδί εμπλέκεται σε μια δραστηριότητα, όπως να γκρεμίσει ένα πύργο ή να τοποθετήσει δακτυλίδια σε μία στήλη, κάθε φορά που ακούει έναν ήχο-σήμα. Η επιδοκιμασία-ανταμοιβή από τον εξεταστή επιβεβαιώνει και ενισχύει την απάντηση του παιδιού.Έτσι, το παιδί μαθαίνει να περιμένει και να απαντά στον ήχο-σήμα όταν τον ακούει.

Η μέθοδος αυτή στηρίζεται στη θεωρία των εξαρτημένων αντανακλαστικών. Διδάσκουμε στο παιδί, ως όρους του παιχνιδιού, να κάνει μια κίνηση κάθε φορά που ακούει έναν ήχο. Οι κινήσεις και το παιχνίδι διευθύνονται από τον εξεταστή και όχι αντίστροφα, γιατί η διαδικασία δεν παύει να είναι εξέταση, έστω και στο παιδί φαίνεται παιχνίδι. Σημαντική είναι η συμμετοχή της μητέρας στην διαδικασία, η οποία αποκοπεί στη μίμηση της συμπεριφοράς της από το παιδί της. Η μητέρα πετάει ένα παιχνίδι σε ένα καλάθι ή να δώσει μια κάρτα στον εξεταστή όταν ακούει τον ήχο. Υπάρχει ποικιλία παιχνιδιών που μπορούν χρησιμοποιηθούν, όλα όμως έχουν ένα αντικειμενικό σκοπό: την εξέταση της ακοής και τη λήψη του τονικού ακουογράμματος.

Η δοκιμή στα παιδιά, μπορεί να μην κρατήσει το ενδιαφέρον τους για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα για να ολοκληρωθεί το ακουόγραμμα, και πρέπει να γίνει γρήγορα και μεθοδικά.

Μια τυπική ακολουθία για την εργασία αυτή με τα παιδιά, αριθμητικά έχει ως εξής:

Αυτού του είδους η τεχνική αυτή είναι κατάλληλη για παιδιά από περίπου 2 ½ ετών έως περίπου 8 ετών.

Οι συμπεριφεριολογικές δοκιμασίες δίνουν εν γένει σχετικώς αξιόπιστα αποτελέσματα για ηλικίες από έξι μηνών έως 3 ετών.

Aνιχνευτική ακουομετρία, τεχνική απόσπασης προσοχής, Παιχνιδοακουομετρία, και ακουομετρία οπτικής ενίσχυσης

Αυτές οι μέθοδοι ακουομέτρησης εφαρμόζονται σε μικρά παιδιά όπου η συνεργασία επιτυγχάνεται με έμμεσο τρόπο.

H ανιχνευτική ακουομετρία εφαρμόζεται σε νεογέννητα και βρέφη (από τη

γέννηση έως 6 μηνών). Στηρίζεται στα αυτόματα κινητικά αντανακλαστικά (κλείσιμο βλεφάρων, μορφασμοί στο πρόσωπο, ξύπνημα, κούνημα ποδιού κ.α) που δημιουργούνται μετά από ένα ηχητικό ερέθισμα. Ήχοι εντάσεως από 75dB και πάνω προκαλούν στα νεογέννητα αντανακλαστικές κινήσεις, ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά και ήχοι χαμηλότερης έντασης δημιουργούν τις ίδιες αντιδράσεις. Tο βρέφος που ακούει τον ήχο της μεταλλικής κουδουνίστρας αλλάζει συμπεριφορά π.χ. αν κλαίει ή κινείται σταματάει στιγμιαία ή κάνει ελαφρούς μορφασμούς στο πρόσωπο ή ανοιγοκλείνει τα βλέφαρά του. Oι ήχοι που συνήθως χρησιμοποιούνται έχουν ένταση 50db και συχνότητα 500 και 4.000 Hz.

H μέθοδος αυτή παρ’ ότι είναι αδρή, εξακολουθεί ακόμη και σήμερα, παρά τη μεγάλη ανάπτυξη των ηλεκτροφυσιολογικών δοκιμασιών, να αποτελεί τη βάση για την εκτίμηση της ακουστικής ικανότητας του βρέφους, και την πρώιμη διάγνωση.

O στόχος αυτός είναι εφικτός από τον παιδίατρο με τη χρησιμοποίηση των απλών αυτών μεθόδων που αναφέρθηκαν, σε όλα τα παιδιά που παρακολουθεί και επί σοβαρότερης υποψίας ή αποτυχίας των μεθόδων αυτών, πρέπει να καταφύγει στη χρησιμοποίηση αντικειμενικών ηλεκτροφυσιολογικών μεθόδων.

Eάν οι υποκειμενικές μέθοδοι ελέγχου της ακοής στις ηλικίες που αναφέρθηκαν ενταχθούν στην καθημερινή παιδιατρική πράξη, όπως έχει ενταχθεί ο έλεγχος της όρασης με τα οπτότυπα, είναι βέβαιο ότι ένας σημαντικός αριθμός βαρήκοων παιδιών θα διαγιγνώσκεται πολύ πιο γρήγορα και έγκαιρα και το κυριότερο από τον παιδίατρο.

Πιο αναλυτικά...

Όλες οι τεχνικές με τις οποίες ελέγχεται η ακοή στηρίζονται στην παρατήρηση της ορατής μεταβολής της αντανακλαστικής συμπεριφοράς του παιδιού, η οποία προκαλείται από την επίδραση σχετικώς αιφνίδιων και έντονων ακουστικών ερεθισμάτων. Γίνεται σε παιδιά ημερών μέχρι 6 μηνών, με ακουστικά ερεθίσματα στον ελεύθερο χώρο ή κοντά στο αυτί περίπου 10 εκατοστά, έντασης 50-80-100 dB και σε τρεις ομάδες συχνοτήτων 125-500 Hz, 1000-2000 Hz και 2500-8000 Hz.

Οι αντιδράσεις των παιδιών χωρίζονται σε δυο κατηγορίες:

Τις πρώιμες με πολύ μικρό λανθάνοντα χρόνο.

Τις όψιμες με σχετικά μεγάλο λανθάνοντα χρόνο

Στις πρώιμες αντιδράσεις ανήκουν τέσσερις αντανακλαστικές αντιδράσεις διαχωρισμένες μεταξύ τους ως εξής:

Το ωτοβλεφαρικό αντανακλαστικό: Σκοπός αυτής της εξέτασης είναι, να ελεγχθεί εάν εκλύεται το ωτοβλεφαρικό αντανακλαστικό και σε περίπτωση που εκλύεται, σε ποιο ηχητικό επίπεδο αυτό συμβαίνει. Το νεογνό κλείνει γρήγορα τα βλέφαρα ή τα σφίγγει αν είναι κλειστά, όταν ακούσει ένα έντονο ηχητικό ερέθισμα. Στα βρέφη με φυσιολογική ακοή το αντανακλαστικό εκλύεται σε ένταση 100-105 dB.

Η τεχνική που χρησιμοποιείται είναι η εξής:

Τοποθετείται το μεγάφωνο στη σωστή απόσταση από το αυτί του παιδιού, το οποίο μπορεί να είναι ξαπλωμένο ή να κάθεται και στην συνέχεια ρυθμίζεται η ένταση του ήχου περίπου στα 75-80 dB HL ή στα 85-90 SPL. Το παιδί παρακολουθείται με προσοχή και η ένταση του ήχου αυξάνεται κατά 5 dB κάθε φορά μέχρι τη στιγμή που θα εκλυθεί το ωτοβλεφαρικό αντανακλαστικό. Η εξέταση συνεχίζεται με τη χορήγηση της επόμενης συχνότητας της δοκιμασίας.

Το αντανακλαστικό του Moro: Η αντίδραση του νεογνού στο ακουστικό ερέθισμα είναι στην αρχή μια αντανακλαστική κίνηση των άνω άκρων και στη συνέχεια μια έκταση των ποδιών και μια κίνηση εναγκαλισμού. Στα βρέφη με φυσιολογική ακοή το αντανακλαστικό εκλύεται όταν η ένταση του ήχου είναι 80-85 dB.

Το αντανακλαστικό της αφύπνισης και της ηρεμίας: Το νεογνό που κοιμάται αφυπνίζεται και το ανήσυχο ηρεμεί όταν ακούσει έναν έντονο ήχο (70-75 dB). Το βάθος του ύπνου, το οποίο εξετάζεται με την επαφή των δαχτύλων του εξεταστή με τα βλέφαρα του παιδιού, πρέπει να είναι κατάλληλο(ελαφρύ), ώστε να γίνει η εξέταση.

Η τεχνική που χρησιμοποιείται είναι η εξής:

Αφού τοποθετηθεί η ηχητική πηγή στην σωστή απόσταση( συνήθως μισό μέτρο) από το αυτί του παιδιού που κοιμάται, παρατηρείται το παιδί με προσοχή και χορηγούνται τόνοι έντασης 50 dB HL της υψηλότερης συχνότητας της δοκιμασίας. Εάν το παιδί δεν αφυπνισθεί, αυξάνεται το επίπεδο της έντασης κατά 5 ή 10 dB κάθε φορά μέχρι το παιδί να αφυπνισθεί . Όταν το παιδί επανέλθει στο σωστό βάθος ύπνου, η διαδικασία επαναλαμβάνεται με την δεύτερη συχνότητα της εξέτασης. Σημαντικό ρόλο κατά την διάρκεια της εξέτασης παίζει η ησυχία που πρέπει να επικρατεί, διότι υπάρχει περίπτωση η εξέταση να επηρεαστεί από εξωτερικούς ήχους.

Ακοομετρία της αναπνοής: Με την δοκιμασία αυτή ελέγχεται η ακουστική λειτουργία με την καταγραφή των μεταβολών της αναπνοής. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται για την εκτίμηση την ακοής κατά την νεογνική ηλικία.

Η τεχνική που χρησιμοποιείται είναι η έξης:

Αρχικά τοποθετείται το παιδί σε ύπτια θέση στην κλίνη. Στην συνέχεια, χορηγείται ένας τόνος διάρκειας 1-2 sec και συχνότητας 250 ή 500 Ηz, όταν η αναπνοή του παιδιού είναι ομαλή. Η εξέταση αρχίζει από τον ήχο με μηδενική ένταση και αυξάνεται κατά 5 dB κάθε φόρα, μέχρι να μεταβληθεί ο ρυθμός της αναπνοής. Μετά την απάντηση και την επάνοδο της αναπνοής στον κανονικό της ρυθμό, επαναλαμβάνεται η διαδικασία με άλλη συχνότητα από την προηγουμένη εξέταση. Τέλος, εάν το παιδί είναι ανήσυχο ή παρουσιάζει σωματικές ανωμαλίες, μπορεί να είναι αδύνατον να εφαρμοσθεί η διαδικασία.

H τεχνική απόσπασης προσοχής (από 6 έως 18 μηνών). Eίναι η δοκιμασία που χρησιμοποιείται μετά την ηλικία των 6 μηνών και μέχρι το 18ο μήνα. H δοκιμασία αυτή εκμεταλλεύεται το βασικό αναπτυξιακό χαρακτηριστικό αυτής της ηλικίας που συνίσταται στο ότι τα μωρά δε μπορούν να διατηρήσουν την προσοχή τους σε ένα ερέθισμα πάνω από λίγα δευτερόλεπτα. Για την εξέταση το μωρό πρέπει να βρίσκεται στην αγκαλιά της μητέρας και συμμετέχουν 2 εξεταστές. O ένας κάθεται μπροστά από το μωρό και ο άλλος στέκεται όρθιος πίσω από τη μητέρα και έξω από το πεδίο όρασης του μωρού. O εξεταστής που βρίσκεται εμπρός αποσπά την προσοχή του παιδιού με ένα αντικείμενο, το οποίο στη συνέχεια το κρύβει. Tη στιγμή που το κρύβει, ο άλλος εξεταστής που βρίσκεται από πίσω προκαλεί με ειδικές κουδουνίστρες ήχους συγκεκριμένης έντασης και συχνότητας στο ίδιο οριζόντιο επίπεδο και σε απόσταση 50 εκατ. από το κάθε αυτί. Tο μωρό που ακούει γυρίζει γρήγορα το κεφάλι του και εντοπίζει τον ήχο. Συνήθως, χρησιμοποιούνται ειδικές κουδουνίστρες που προκαλούν ήχους εντάσεως 40db στα 3.000 και 6.000 Hz, μπορούμε, όμως, να χρησιμοποιήσουμε και άλλες ηχητικές πηγές.

Η ομιλητική ακουομετρία. Eφαρμόζεται σε παιδιά ηλικίας 18 μηνών έως 2,5 χρονών. Bασίζεται στο γεγονός ότι σ’ αυτή την ηλικία τα παιδιά κατανοούν αρκετές λέξεις και έχουν την ικανότητα να υπακούουν σε απλές εντολές.

Έτσι, τους ζητάμε με χαμηλή φωνή και καλύπτοντας με το χέρι μας το στόμα μας ώστε να μην κάνουν χειλεοανάγνωση, να μας δώσουν αντικείμενα ή εικόνες που έχουμε τοποθετήσει εμπρός τους. Συνήθως,

χρησιμοποιούμε λέξεις που μοιάζουν ηχητικά μεταξύ τους όπως π.χ. "δώσε μου την κούκλα" ή "δώσε μου την κούπα", ώστε να ελέγχουμε τη διακριτική τους ικανότητα σε παρόμοιες ηχητικά λέξεις.

H παιχνιδοακουομετρία δηλαδή το παιδικό ακοόγραμμα με μορφή παιχνιδιού εφαρμόζεται σε νήπια 2 χρόνων και μεγαλύτερα, είναι εύκολο, άνετο και ευχάριστο για τα μικρά παιδάκια που με αυτό τον τρόπο συνεργάζονται ιδανικά, αφού μετριέται η ακοή τους ενώ αυτά παίζουν. Για παιδιά ηλικίας από 3 ως 7 ετών είναι η καλύτερη μέθοδος υπολογισμού της ακοής. Εφαρμόζεται σε παιδιά που αναπτυξιακά έχουν την ικανότητα να διδαχθούν να κάνουν μία κίνηση όταν ακούνε έναν ήχο. Έτσι, τους μαθαίνουμε να ρίχνουν ένα μικρό αντικείμενο σε ένα καλάθι κάθε φορά που ακούνε κάποιον ήχο. Tο παιδί ανταποκρίνεται στο ηχητικό ερέθισμα μέσα από το παιχνίδι. Eδώ ο εξεταστής μαθαίνει στο παιδί ηχητικά παιχνίδια (παράδειγμα : κάθε φορά που ακούμε ήχο ρίχνουμε έναν κύβο στο κουτί). Yπάρχει ποικιλία παιχνιδιών στην παιχνιδοακουομετρία, τα οποία δημιουργούν ευχάριστη και ενδιαφέρουσα εξεταστική ατμόσφαιρα για το παιδί και επιτυγχάνεται έτσι η λήψη τονικού ακουογράμματος.

Επιπλέον χρησιμοποιείται ακουομετρία οπτικής ενίσχυσης(κινούμενα και φωτιζόμενα παιχνίδια με την ανταπόκριση του παιδιού στο ηχητικό σήμα),ακουομετρία αντίδρασης προσανατολισμού(παιχνίδια και στις δύο πλευρές ελέγχουν την εντόπιση). Οι συνομολογούμενες ανταποκρίσεις στο ακουστικό ερέθισμα παρέχουν ενίσχυση της μεθόδου που επιτρέπει μετρήσιμες αντιδράσεις και παράταση του ενδιαφέροντος για τις συνθήκες του τεστ από την πλευρά του εξεταζόμενου.

Σε περίπτωση που η συνεργασία με το παιδί δεν είναι δυνατή και δεν επιφέρει αποτελέσματα, τότε τροποποιούνται και διαμορφώνονται ανάλογα όλες οι προηγούμενες μέθοδοι. Ο εξεταστής των παιδιών, είναι καλό να γνωρίζει ότι ακόμα παρά την υπομονή του, την επιμονή του και την αγάπη του, πολλές φορές δεν είναι δυνατόν στην πρώτη επίσκεψη να προσδιοριστεί ο βαθμός βαρηκοΐας του παιδιού. Η πλήρης ακουστική ικανότητα ενός παιδιού μπορεί να προσδιοριστεί μετά από 2 ή 3 επισκέψεις.